Factores predisponentes a la aparición de complicaciones en pacientes con traumatismo craneoencefálico
Leonardo Barrios,¹ Daniela Cortes-Valenzuela,² Francisco Palma-García,² Pablo Andrés Vega Medina,² Juan David Vincensini,³ Jezreel Restrepo Govea⁴
1. Servicio de Neurocirugía, Complejo Hospitalario “Dr. Arnulfo Arias Madrid”, Ciudad de Panamá, Panamá
2. Facultad de Medicina, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá, Panamá
3. Hospital Regional “Dr. Rafael Hernández”, Provincia de Chiriquí, Panamá
4. Hospital “Pacífica Salud”, Ciudad de Panamá, Panamá

Recibido: 03/05/2024. Aceptado: 26/08/2024
Leonardo Barrios
leobarrios21@yahoo.com
DOI: 10.59156/revista.v38i04.669

ORCID
Leonardo Barrios: 0009-0005-9162-8577
Daniela Cortes-Valenzuela: 0000-0002-6955-674X
Francisco Palma-García: 0000-0001-7509-0811
Pablo Andrés Vega Medina: 0009-0001-0743-5993
Juan David Vincensini: 0000-0003-0187-7587
Jezreel Restrepo Govea: 0009-0000-3987-4408

EMAILS
Daniela Cortes-Valenzuela: danielacristinacortes@gmail.com
Francisco Palma-García: fjpalmag.fp@gmail.com
Pablo Andrés Vega Medina: pablo.vega23u@gmail.com
Juan David Vincensini: jdvincensini@gmail.com
Jezreel Restrepo Govea: jezreel-16@hotmail.com

Los autores no declaran conflicto de interés
Los autores no declaran financiamiento.

RESUMEN

Introducción: el traumatismo craneoencefálico es una de las causas primordiales de discapacidad y muerte a nivel mundial.
Objetivos: identificar los factores predisponentes a la aparición de complicaciones en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Material y métodos: se realizó un estudio observacional, analítico, retrospectivo de casos y controles de pacientes con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico clasificados por la severidad según la escala de coma de Glasgow, entre el 2018 y el 2022. Se analizaron variables clínicas y demográficas utilizando el software estadístico Epi Info versión 7.2, se aplicó la prueba exacta de Fisher para determinar asociaciones significativas.
Resultados: se incluyeron 118 pacientes, donde el 38.13% desarrollaron complicaciones. Los factores asociados a un mayor riesgo de estas fueron el deterioro neurológico durante la hospitalización (OR = 63.88, IC 95%: 8.15-500.39, p <0.0001) y la severidad inicial del traumatismo craneoencefálico (OR = 76.32, IC 95%: 9.75-597.67, p <0.0001). No se observaron asociaciones significativas para otras variables, como el sexo, la hora de llegada o la presencia de hematomas intracraneales.
Conclusión: los resultados indican que el deterioro neurológico y la severidad inicial del traumatismo son factores claves en la aparición de complicaciones en pacientes con traumatismo craneoencefálico.

Palabras clave: Escala de coma de Glasgow. Factores de riesgo. Neurocirugía. Traumatismo craneoencefálico.

Predisposing factors to the appearance of complications in patients with traumatic brain injury

ABSTRACT
Background: Traumatic brain injury is one of the main causes of disability and death.
Objectives: to identify predisposing factors for the occurrence of complications in patients with traumatic brain.
Methods: an observational, analytical, retrospective case-control study was conducted on patients diagnosed with traumatic brain injury classified by severity according to the Glasgow Coma Scale between 2018 and 2022. Clinical and demographic variables were analyzed using the statistical software Epi Info version 7.2, and Fisher's Exact Test was applied to determine significant associations.
Results: a total of 118 patients were included, with 38.13% developing complications. Factors associated with a higher risk of complications were the neurological impairment measured by the Glasgow Coma Scale during hospitalization (OR = 63.88, 95% CI: 8.15-500.39, p <0.0001) and the initial severity of the traumatic brain injury (OR = 76.32, 95% CI: 9.75-597.67, p <0.0001). No significant associations were observed for other variables, such as sex, time of arrival, or the presence of intracranial hematomas.
Conclusion: the results indicate that neurological impairment and the initial severity of the traumatic brain injury are keys factors in the occurrence of complications in patients with traumatic brain injury.

Keywords: Glasgow coma scale. Neurosurgery. Risk factors. Traumatic brain injury.

Objetivos
Identificar la presencia de factores predisponentes para la aparición de complicaciones en traumatismo craneoencefálico severo en pacientes de nuestra Institución entre el 2018 y el 2021. Evaluar la predisposición a complicaciones según la edad, el sexo, determinando si la hora de admisión es un factor, así también la presencia de lesión en tomografía computada de ingreso.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio
Se realizó un estudio de caso y controles no pareado, retrospectivo y de tipo observacional. Se analizaron pacientes con traumatismo craneoencefálico atendidos en nuestra Institución entre enero del 2018 y diciembre del 2022.

Población y muestra
La población de estudio incluyó a todos los pacientes con registro en el expediente clínico de diagnóstico de traumatismo craneoencefálico entre el 2018 y el 2022. Se obtuvieron 156 expedientes de los cuales 118 cumplían con los criterios de inclusión en el período mencionado.

Criterios de inclusión y exclusión de casos
Se incluyeron los pacientes atendidos entre 2018 y 2022 con diagnóstico de TCE, con reporte de tomografía de ingreso y presencia de complicación registrada en el expediente clínico. Se excluyeron aquellos pacientes con neoplasias en estado terminal a su ingreso, sin tomografía de ingreso, admitidos después de un período de más de 24 horas después del trauma, y aquellos con eventos cerebrovasculares o lesiones neoplásicas cerebrales previas al trauma.

Criterios de inclusión y exclusión de controles
Se incluyeron los pacientes atendidos entre 2018 y 2022 con diagnóstico de TCE, con reporte de tomografía de ingreso y con ausencia de complicación registrada en expediente clínico. Se excluyeron aquellos pacientes con neoplasias en estado terminal a su ingreso, sin tomografía de ingreso, admitidos después de un período de más de 24 horas después del trauma, y aquellos con eventos cerebrovasculares o lesiones neoplásicas cerebrales previas al trauma.

Recolección de datos
Se realizó mediante la revisión de historias clínicas del servicio de Neurocirugía de nuestra Institución. Los datos se capturaron de manera sistemática utilizando un instrumento de recolección de datos físico y posteriormente se trasladaron a una hoja de cálculo de Excel. Se recogieron los siguientes datos: sexo, edad, horario de admisión, lesión en tomografía de ingreso, presencia de hematoma intracraneal, presencia de fractura craneal, lesiones extracraneales asociadas, escala de coma de Glasgow al ingreso, tiempo de atención prehospitalaria, presencia de hipertensión endocraneana y complicaciones asociadas.

Análisis estadísticos
Los datos estudiados fueron registrados y analizados utilizando el software Epi Info versión 7.2. Se calculó la frecuencia y porcentajes para cada variable categórica. La asociación entre las variables independientes y la aparición de complicaciones se realizó mediante el cálculo de odds ratio con intervalo de confianza del 95%. Para la significancia estadística, se utilizó la prueba exacta de Fischer con un valor de p <0.05.

RESULTADOS
Características de la población
En este estudio se incluyeron un total de 118 pacientes, con una distribución demográfica que revela un predominio masculino y en el grupo de edad de más de 65 años. La atención se realizó principalmente en horario nocturno, con una gran mayoría de pacientes recibiendo atención después de una hora del incidente. El hematoma subdural fue la lesión más común y en cuanto a fracturas, las lineales fueron las más prevalentes (Tabla 1).
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN, ATENCIÓN Y LESIONES EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

* Porcentaje basado en la presencia de fracturas. † Porcentaje basado en la presencia de lesiones extracraneales.

Complicaciones
Se definió como complicación a aquellos pacientes que fallecieron, presentaron déficit neurológico o infección durante la hospitalización o egreso. Se reportaron un total de 45 pacientes con complicaciones postraumáticas. De estas complicaciones, las muertes fueron un aspecto crítico, alcanzando un total de 27, lo que representa una mortalidad del 23%. Las infecciones y las recidivas de lesiones intracraneales fueron las principales causas asociadas a estas muertes (Tabla 2).
TABLA 2. CARACTERÍSTICAS DE LAS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES CON TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Se incluyeron un total de 118 pacientes en el estudio, de los cuales 45 desarrollaron complicaciones durante su hospitalización. El análisis de las diferentes variables y su relación con la aparición de complicaciones se resume en la tabla correspondiente (Tabla 3).

TABLA 3. ASOCIACIÓN ENTRE VARIABLES Y EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

* Significancia estadística p <0.05.

El descenso en la escala de coma de Glasgow durante la hospitalización y la severidad inicial según la misma escala fueron los factores más fuertemente asociados con el desarrollo de complicaciones, ambos con una significancia estadística altamente notable (p <0.0001). En particular, los pacientes que experimentaron un descenso de 3 puntos en la escala de coma de Glasgow durante su estancia hospitalaria mostraron un odds ratio de 63.88 (IC 95%: 8.15 - 500.39) y aquellos con un traumatismo craneoencefálico clasificado como severo presentaron un odds ratio de 76.32 (IC 95%: 9.75-597.67).
Otras variables, como el sexo, el horario de admisión, la atención prehospitalaria, hematomas intracraneales, fracturas craneales, hipertensión endocraneana y lesiones extracraneales asociadas, no mostraron una asociación significativa con el desarrollo de complicaciones, aunque en algunos casos se observaron tendencias que no alcanzaron la significancia estadística.

DISCUSIÓN
En la literatura, en particular en países con altos ingresos, se concuerda que el traumatismo craneoencefálico es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación aproximada de 2:1.⁵ Estos hallazgos son coherentes con nuestro estudio en el que se observó una relación hombre-mujer de 2.3:1. Esta tendencia refleja la mayor exposición de los hombres a situaciones de riesgo que pueden llevar a TCE.
Por otro lado, la percepción general del TCE es que sea predominante en adultos jóvenes, principalmente en accidentes automovilísticos. Esto es una tendencia que ha ido cambiando en las últimas décadas en donde la incidencia ha ido aumentando en los adultos mayores.⁷ El TCE en adultos mayores de 65 años es mayormente causado por caídas y es la lesión más común en este grupo. Según los datos epidemiológicos de Faul y cols., los pacientes mayores de 75 años presentan las tasas más altas de muertes y hospitalizaciones por TCE, con un 32% de hospitalizaciones y un 28% de muertes asociadas a esta condición. En línea con estos datos, nuestro estudio encontró que la mayoría de los pacientes (56%) eran mayores de 65 años. Esta alta prevalencia subraya la vulnerabilidad de esta población a sufrir TCE y la necesidad de medidas preventivas específicas para este grupo.⁸
A pesar de la creencia de que la hora de admisión de un paciente con TCE severo pudiera influir en el riesgo de complicaciones, se ha demostrado que no existe una relación significativa entre el momento del ingreso y los resultados clínicos. Mauritz y cols. vigilaron el impacto del momento de ingreso hospitalario en los resultados de 852 pacientes con TCE severo en Austria, se demostró que aquellos admitidos durante la noche eran significativamente más jóvenes y presentaban una mayor tasa de intoxicación etílica en comparación con los ingresados en horario diurno; sin embargo, no se observaron diferencias en la gravedad del traumatismo, los resultados de las tomografías computarizadas, complicaciones o mortalidad hospitalaria o la tasa de resultados desfavorables a los seis meses.⁹
De igual manera, Bulte y cols. abordaron la influencia del horario de admisión en la mortalidad a 30 días para pacientes con TCE severo. Aunque en el análisis general no se encontraron diferencias significativas entre día o noche, se observó que los pacientes con TCE severo aislado tenían tasas de mortalidad más bajas cuando recibían atención durante la noche.¹⁰ Estos hallazgos contrastan con el estudio de Mauritz y cols., ya que sugieren que el momento del ingreso, y por ende su manejo, podría tener un impacto en los resultados de pacientes. Nuestro estudio, que mostró resultados similares a los de Mauritz y cols., confirma la falta de relación del momento del ingreso con la aparición de complicaciones. Ambos estudios califican la gravedad del trauma, la calidad del tratamiento recibido y las características individuales del paciente como factores más importantes a la hora de establecer pronósticos y nombrar posibles complicaciones.
Otro factor decisivo es la atención prehospitalaria temprana, en la llamada “hora dorada” del trauma, la cual representa un período crítico en el manejo del paciente con traumatismo craneoencefálico severo.¹¹ Numerosos estudios han encontrado relación entre la atención brindada durante esta corta ventana de tiempo y un menor riesgo de complicaciones durante la estancia hospitalaria, sin embargo, en el contexto de sistemas de salud latinoamericanos, en la gran mayoría de casos no se cumple con lo anterior. Un estudio descriptivo, comparativo, observacional y retrospectivo realizado con 192 pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín de la ciudad de Quito entre julio de 2014 y julio de 2015, encontró que no fue posible establecer una relación de supervivencia entre el tiempo de acceso a la atención hospitalaria y su resultado clínico, ya que únicamente el 7.29% de los pacientes de dicho estudio ingresaron durante los primeros 60 minutos posteriores al accidente.¹² Estos hallazgos son consistentes con nuestro estudio, en el cual solo el 12% de los pacientes lograron recibir atención prehospitalaria en la primera hora. En nuestro trabajo podría existir una tendencia a la complicación con una atención prehospitalaria tardía.
La hipertensión endocraneana es el primer dato indicativo de la presencia de hipoperfusión cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico severo. Su detección y tratamiento son fundamentales para reducir la mortalidad y aparición de complicaciones como isquemia cerebral en dichos pacientes.¹³ Según un estudio realizado por E. Frutos Bernal y cols. en la Universidad de Salamanca, la hipertensión endocraneana fue asociada a mal pronóstico. Los investigadores encontraron que aquellos pacientes que durante su estancia hospitalaria presentaron hipertensión endocraneana, falleció el 31.3%.¹⁴ Estos datos son comparables con nuestro estudio, según el cual existe una tendencia a la aparición de complicaciones en este grupo de pacientes.
Con respecto a los tipos de hematomas y lesiones más frecuentes en pacientes con TCE, se observan resultados parecidos con algunos autores. De los 111 pacientes (94%) que presentaron hematoma intracraneal en la TC de ingreso se encontró que los hematomas subdurales fueron los más comunes, representando el 69% de los casos, seguidos de hematomas intracerebrales (40%), hemorragias subaracnoideas (19%) y hematomas epidurales (13%). En un estudio descriptivo realizado por Zeeshna y cols., donde estudiaron 137 pacientes con TCE en el “DHQ Teaching Hospital Sargodha”, encontraron que el 85.4% de los pacientes desarrollaron hematoma subdural y 14.6% hematoma epidural.¹⁵ Perel y cols. analizaron 13962 pacientes del “Trauma Audit & Research Network” (TARN) entre 2001 y 2008, donde un total de 6445 pacientes (46%) presentaron un hematoma intracraneal, y encontraron la siguiente distribución: hematomas subdurales (30%), epidurales (22%), intraparenquimatosos (22%) y hemorragias subaracnoideas (22%).¹⁶ Rodríguez-Venegas y cols. estudiaron 115 pacientes con TCE en el Hospital Militar Central Dr. Carlos Juan Finlay, donde la lesión más común fue el hematoma subdural (22%) en aquellos que presentaron hematoma. Tal como lo demuestra la literatura, se observa una tendencia hacia una mayor prevalencia de hematoma subdural como la lesión más común en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE), seguida de hematomas intracerebrales y epidurales.¹⁷
En un estudio retrospectivo, Tsai y cols. evaluaron la asociación entre las fracturas de cráneo y la mortalidad en pacientes con TCE. De los 4660 pacientes con TCE se estimó que el 28% presentaba fracturas de cráneo. Además, las fracturas de cráneo se encontraron en el 25% de los pacientes con lesiones fatales en la cabeza al momento de las autopsias. Estudios han reportado que las fracturas de cráneo contribuyen a resultados desfavorables en TCE moderado o grave. En este estudio, el 19.5% de los pacientes presentaron fracturas de cráneo. El puntaje GCS al llegar a la sala de emergencias fue significativamente menor en el grupo con fractura de cráneo que en el grupo sin fractura (p <0.001). Los pacientes con fractura de cráneo también presentaron un puntaje ISS (Escala de Severidad de Lesiones, su nombre en español) más alto (p <0.001), un puntaje AIS-cabeza (Escala Abreviada de Lesiones, su nombre en español) también más alto (p <0.001), mayor mortalidad (10.3% vs. 5.6%; p <0.001) y una estancia hospitalaria más prolongada (12.3 días vs. 10.4 días, p <0.001) en comparación con aquellos sin fracturas de cráneo. La fractura de cráneo presentó una asociación significativa con la mortalidad (OR 1.9; IC del 95%: 1.52–2.44; p <0.001).¹⁸
En otro estudio retrospectivo de Tseng y cols. buscaron la asociación entre fracturas de cráneo y sus resultados en paciente con TCE. Se analizaron un total de 197 pacientes con TCE grave, de los cuales 104 (52.8%) fallecieron. Noventa y seis pacientes (46.7%) presentaban fractura de cráneo inicialmente en la sala de emergencias, 28 (14.2%) tenían desplazamiento de la línea media y 29 (14.7%) tenían aire intracraneal. La fractura de cráneo se asoció a mayor mortalidad (OR, 3.2; IC del 95%, 1.3–8.1; p = 0.01).¹⁹
Con frecuencia se utiliza la escala de coma de Glasgow para definir el grado de severidad en TCE, pues ha demostrado ser un factor pronóstico importante a la hora de estimar la supervivencia en pacientes severamente lesionados.²⁰ Un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo realizado con 37 pacientes del Hospital Regional de Cajamarca, Perú, durante 2017 reportó que del total de pacientes con TCE severo que fallecieron, un 56.25% tenían una puntuación de 3 a 6 en la escala de Glasgow, así como también encontraron una mortalidad del 43.34% asociada de manera significativa a una menor puntuación en dicha escala.²¹ Estos resultados son comparables con los de nuestro estudio donde se encontró asociación entre el descenso de puntuación en la escala y la aparición de complicaciones; hallándose un 20% de los pacientes con puntuación de 8 o menos a su ingreso y descenso de esta en un 18%.

Agradecimientos
Al Dr. Diego Girón por su colaboración en la investigación.

Contribuciones de autoría
Conceptualización: Leonardo Barrios. Daniela Cortes-Valenzuela
Curación de datos: Francisco Palma-García. Pablo Andrés Vega Medina
Análisis formal: Juan David Vincensini. Jezreel Restrepo Govea
Adquisición de fondos: Leonardo Barrios. Francisco Palma-García
Investigación: Leonardo Barrios. Francisco Palma-García
Metodología: Leonardo Barrios. Francisco Palma-García
Administración del proyecto: Pablo Andrés Vega Medina. Juan David Vincensini
Recursos: Pablo Andrés Vega Medina. Juan David Vincensini
Software: Pablo Andrés Vega Medina. Juan David Vincensini
Supervisión: Francisco Palma-García. Pablo Andrés Vega Medina
Validación: Jezreel Restrepo Govea. Juan David Vincensini
Visualización: Jezreel Restrepo Govea. Leonardo Barrios
Redacción - borrador original: Jezreel Restrepo Govea. Leonardo Barrios
Redacción - revisión y edición: Jezreel Restrepo Govea. Leonardo Barrios

Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

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