Hemorragia subaracnoidea aneurismática y craniectomía descompresiva primaria: guía de manejo tras 13 años de experiencia en un centro de referencia
DOI:
https://doi.org/10.59156/revista.v39i02.718Palabras clave:
Clipado, Craniectomía descompresiva, Hemorragia subaracnoidea, MorbimortalidadResumen
Introducción: la craniectomía descompresiva es una herramienta terapéutica eficaz para controlar la hipertensión endocraneana, indicada tanto en forma primaria ante predictores clínicos y por imágenes, como en forma tardía cuando la hipertensión se vuelve refractaria. En el contexto de hemorragia subaracnoidea aneurismática, la hipertensión puede presentarse de manera inmediata o diferida, vinculada a edema cerebral, hidrocefalia, hematomas o infartos por vasoespasmo. En casos que requieren clipado microquirúrgico urgente, la decisión de asociar una craniectomía descompresiva debe basarse en el estado clínico, las imágenes preoperatorias y los hallazgos intraoperatorios, sin demorar el tratamiento del aneurisma roto.
Objetivos: evaluar la indicación de craniectomía descompresiva primaria en pacientes con hemorragia subaracnoidea sometidos a clipado microquirúrgico e identificar factores predictivos de reintervención precoz y su impacto en el resultado funcional.
Material y métodos: análisis retrospectivo de los pacientes con HSA admitidos en nuestro centro entre 2011-2024 tratados con clipado y que requirieron craniectomía descompresiva primaria o dentro de las 48 horas del clipado. Se analizó el manejo en cada caso. Se utilizaron las pruebas de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher, según correspondiera, para establecer la asociación entre variables. Se evaluó el resultado funcional a los 6 meses utilizando la escala de Rankin modificada (RS-m).
Resultados: se obtuvieron 113 HSA tratadas con clipado que requirieron craniectomía descompresiva en las primeras 48 horas: 87.6% primarias y 12.4% secundarias. La indicación se asoció al mal grado neurológico, presencia de hidrocefalia, hematoma con efecto de masa, y herniación del cerebro en la cirugía. La manifestación de hematoma con efecto de masa, el mal grado neurológico y la herniación del cerebro al finalizar el clipado presentaron una asociación estadísticamente significativa con un RS-m desfavorable. El cerebro “relajado” al finalizar el clipado puede subestimar el edema cerebral, y hay que contextualizarlo con otras variables.
Conclusión: presentamos el abordaje institucional como guía orientativa para el manejo de estos casos. Este subgrupo de pacientes se asocia a una elevada morbimortalidad, por lo que la identificación temprana de candidatos a craniectomía descompresiva podría modificar significativamente su evolución clínica.
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Referencias
Darkwah Oppong M, Golubovic J, Hauck EF, Wrede KH, Sure U, Jabbarli R. Decompressive craniectomy in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Who and when? – A systematic review and meta-analysis. Vol. 199, Clinical Neurology and Neurosurgery. Elsevier B.V.; 2020.
Brandecker S, Hadjiathanasiou A, Kern T, Schuss P, Vatter H, Güresir E. Primary decompressive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: long-term outcome in a single-center study and systematic review of literature. Neurosurg Rev. 2021 Aug 1;44(4):2153–62.
Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, Hsiang-Yi Chou S, Cruz-Flores S, Dangayach NS, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023 Jul 1;54(7):E314–70.
Güresir E, Schuss P, Vatter H, Raabe A, Seifert V, Beck J. Decompressive craniectomy in subarachnoid hemorrhage. Neurosurg Focus. 2009 Jun;26(6):1–8.
Hunt WE, Hess RM. Surgical Risk as Related to Time of Intervention in the Repair of Intracranial Aneurysms.
Frontera JA, Claassen J, Schmidt JM, Wartenberg KE, Temes R, Connolly ES, et al. PREDICTION OF SYMPTOMATIC VASOSPASM AFTER SUBARACHNOID HEMORRHAGE: THE MODIFIED FISHER SCALE CLINICAL STUDIES [Internet]. Vol. 58. 2006. Available from: www.neurosurgery-online.com
Le Roux PD, Elliott JP, Newell DW, Grady MS, Richard Winn H. Predicting outcome in poor-grade patients with subarachnoid hemorrhage: a retrospective review of 159 aggressively managed cases. Vol. 85, J. Neurosurg. 1996.
Brandecker S, Hadjiathanasiou A, Kern T, Schuss P, Vatter H, Güresir E. Primary decompressive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage: long-term outcome in a single-center study and systematic review of literature. Neurosurg Rev. 2021 Aug 1;44(4):2153–62.
Jabbarli R, Oppong MD, Dammann P, Wrede KH, El Hindy N, Özkan N, et al. Time Is Brain! Analysis of 245 Cases with Decompressive Craniectomy due to Subarachnoid Hemorrhage. World Neurosurg. 2017 Feb 1;98:689-694.e2.
Brouwers PJAM, Dippel ; D W J, Vermeulen ; M, Lindsay ; K W, Hasan ; D, Van Gijn J. Amount of Blood on Computed Tomography as an Independent Predictor After Aneurysm Rupture [Internet]. Available from: http://stroke.ahajournals.org/
Otani N, Takasato Y, Masaoka H, Hayakawa T, Yoshino Y, Yatsushige H, et al. Surgical outcome following decompressive craniectomy for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with associated massive intracerebral or sylvian hematomas. Cerebrovascular Diseases. 2008 Dec;26(6):612–7.
Ota N, Noda K, Hatano Y, Hashimoto A, Miyazaki T, Kondo T, et al. Preoperative Predictors and Prognosticators After Microsurgical Clipping of Poor-Grade Subarachnoid Hemorrhage: A Retrospective Study. World Neurosurg. 2019 May 1;125:e582–92.
Bhattacharjee S, Rakesh D, Ramnadha R, Manas P. Subarachnoid Hemorrhage and Hydrocephalus. Vol. 69, Neurology India. Wolters Kluwer Medknow Publications; 2021. p. S415–9.
Van G1jn J, Hijdra A, Wijdicks FM, Van Crevel H. Acute hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Vol. 63, J Neurosurg. 1985.
