ARTÍCULO ORIGINAL

Fusión lumbar intersomática por vía oblicua (OLIF) L2-L5:  descripción de la técnica y revisión de una serie de casos

Martín Gagliardi1, Alejandro Morales Ciancio¹, Alfredo Sicoli¹, Nicolas Gonzalez Masanés¹, Alfredo Guiroy¹
 Unidad de Cirugía Espinal, Hospital Español, Mendoza, Argentina

Martin Gagliardi
martingagliardi.32@gmail.com

Recibido: julio de 2020
Aceptado: agosto de 2020

Los autores no declaran ningún conflicto de interés.

RESUMEN
Introducción: La técnica de fusión lumbar intersomática oblicua (OLIF) es una alternativa para la fusión lumbar intersomática que utiliza el corredor anatómico que se encuentra entre el psoas y la aorta abdominal permitiendo la exposición discal sin la necesidad de movilizar los grandes vasos ni disecar la musculatura paraespinal. Esta característica lo diferencia significativamente de otras técnicas anterolaterales de fusión intersomática lumbar. El objetivo del siguiente trabajo consiste en describir paso a paso la técnica de OLIF y evaluar los resultados y complicaciones a corto plazo en una serie de casos.
Material y métodos: Se revisaron las historias clínicas de 18 pacientes tratados con técnica OLIF entre 2018 y 2019. Se descartaron aquellos casos con información incompleta y seguimiento de menos de 6 meses. Además de la estructura demográfica se evaluaron variables relacionadas con la patología previa, la cirugía realizada y los resultados operatorios. La descripción de la técnica quirúrgica se realizó teniendo en cuenta la experiencia del equipo quirúrgico y de diferentes artículos dedicados al tópico
Resultados: El resultado clínico fue favorable en todos los casos, presentando complicaciones menores en 3 pacientes. Se realizó una exhaustiva descripción de la técnica quirúrgica.
Conclusión: En nuestra serie de casos, la utilización del OLIF se mostró eficiente y segura. La realización de una correcta técnica quirúrgica es fundamental para disminuir las complicaciones relacionadas a este abordaje. Se necesitan ensayos clínicos randomizados a larga escala para determinar la utilidad clínica de este procedimiento.

Palabras Clave: Fusión Intersomática Lumbar; Olif; Abordaje Anterior Al Psoas; Estenosis Lumbar; Descompresión Indirecta

ABSTRACT
Introduction: The oblique lumbar interbody fusion (OLIF) is an alternative lumbar fusion procedure that uses the anatomical corridor between the aorta and the psoas muscle to approach the intervertebral disc. The possibility to expose the spine without the mobilization of great vessels or dissection of paraspinal muscles is a major advantage of this technique over other anterolateral fusion procedures. The aim of this study is to describe the OLIF technique in a step-by-step manner and to evaluate the short-term results and complications in a case series of patients treated with OLIF.
Material and methods: A retrospective analysis of clinical records of 18 patients treated with OLIF between 2018 and 2019 was performed. Cases with incomplete data and follow up shorter than 6 months were discarded. The variables studied included demographics, clinical and pathological background, surgical parameters, and operative results. The description of the surgical technique was made taking into account the experience of the surgical team and specific bibliography regarding to the procedure.
Results: The clinical result was favorable in all cases, and only 3 patients presented minor complications. A profound description of the surgical technique was performed.
Conclusion: In this case series, OLIF showed to be a safe and efficient technique. However, high-quality clinical trials are needed to determine the clinical utility and complications profile of this procedure.

Key words: Interbody Lumbar Fusion; OLIF; Anterior-To-Psoas Approach; Lumbar Stenosis; Indirect Decompression

INTRODUCCIÓN
La fusión lumbar intersomática (LIF, por sus siglas en inglés) es un procedimiento efectivo para el manejo de diversas afecciones espinales producto de procesos degenerativos, infecciosos, traumáticos y deformidades.1 Además de constituir una estrategia que aumenta las posibilidades de fusión, permite liberar las estructuras nerviosas mediante descompresión indirecta.
Existen múltiples vías de abordaje para acceder al espacio discal y realizar una LIF. Las técnicas por vía posterior incluyen la fusión intersomática posterior (PLIF), transforaminal (TLIF) y extra foraminal (ELIF).¹ Las técnicas anterolaterales (Figura 1) incluyen la fusión lumbar intersomática anterior (ALIF, por sus siglas en inglés) y la vía lateral transpsoas (LLIF, por sus siglas en ingles). Si bien estas últimas técnicas han sido descriptas en forma reciente, han ganado cada vez más importancia en el arsenal terapéutico del cirujano de columna.^2,3

Figura 1: Representación esquemática de los abordajes anterolaterales al disco intervertebral. ALIF, fusión lumbar intersomática anterior; OLIF, fusión lumbar intersomática oblicua; LLIF, fusión lumbar intersomática lateral.

Mediante un abordaje anterior al psoas (ATP, por sus siglas en inglés), utilizando el espacio anatómico comprendido entre la aorta y el músculo psoas para acceder al disco,4 el OLIF disminuye las morbilidades asociadas a la vía anterior y a la vía lateral. Por otro lado, debido a que el abordaje es oblicuo, las crestas iliacas no representan una limitación en el nivel L4-5.
El objetivo de este articulo consiste en realizar una descripción “paso a paso” de la técnica quirúrgica, así como revisar una serie de casos de pacientes tratados con OLIF. En este trabajo nos referiremos a OLIF como a la fusión intersomática oblicua entre L2 y L5, sin considerar la técnica entre L5 y S1, que es diferente desde el punto de vista técnico e instrumental.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de 18 pacientes tratados con técnica OLIF de L2 a L5 entre 2018 y 2019, tratados en un solo centro, por el mismo equipo quirúrgico. Se incluyeron pacientes que tuvieran historia clínica y estudios por imágenes completos, con un seguimiento mínimo de 6 meses. Se excluyeron 6 pacientes por presentar un seguimiento menor a dicho intervalo. Además de la estructura demográfica de la muestra, se evaluaron las siguientes variables: tipo de patología tratada, nivel operado, número total de niveles tratados, necesidad de participación de un cirujano de abordaje, niveles y abordaje utilizado para la instrumentación por vía posterior, necesidad de descompresión posterior accesoria, tiempo operatorio, escala visual analógica lumbar y radicular pre y postoperatoria, complicaciones postoperatorias. La subsidencia, definida como cualquier tipo de violación de los platillos vertebrales, se evaluó en las radiografías post operatorias inmediatas y a los 6 meses.
Las pruebas estadísticas fueron realizadas con el software Minitab 18. En el caso de la comparación entre VAS Lumbar preoperatoria y postoperatoria, se corroboraron los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas y se realizó una prueba t-student para muestras pareadas. Por otro lado, para comparar VAS Radicular preoperatoria y postoperatoria, dado que los datos no cumplían con la normalidad, se realizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon. Posteriormente, se evaluaron los p valores obtenidos para cada prueba, considerando un Intervalo de confianza del 95%, por lo tanto, se definió que α=0.05.
La descripción de la técnica quirúrgica se realizó teniendo en cuenta la experiencia del equipo quirúrgico y de diferentes artículos dedicados al respecto. Se organizó en las siguientes secciones: planeamiento pre operatorio, posición y preparación operatoria, incisión y disección de la pared abdominal, disección del espacio retroperitoneal e identificación del espacio discal, colocación del separador, discectomía, preparación del espacio discal y colocación del implante.

RESULTADOS
Técnica quirúrgica
Planeamiento preoperatorio
La factibilidad técnica de realizar el OLIF debe ser analizada en las imágenes preoperatorias. En el lado izquierdo de la columna lumbar, el corredor quirúrgico está limitado hacia medial por el borde de la aorta o la arteria iliaca izquierda y hacia lateral por el borde anterior del psoas (corredor o hiato OLIF). Si la distancia entre estas estructuras es menor a 1 cm, el riesgo vascular y la retracción necesaria sobre el psoas aumentan significativamente, por lo que se sugiere optar por una técnica diferente de fusión5 (Figura 2). Esta determinación puede realizarse mediante la medición en los cortes axiales del espacio discal en resonancia magnética (RMN) o tomografía computada (TC) sea en posición convencional o colocando al paciente en posición quirúrgica cuando se realiza el estudio.6 La vena iliolumbar o la vena ilíaca izquierda pueden ser identificadas en el fondo del corredor en el espacio discal L4-5. Cuando esto sucede, sugerimos evitar este abordaje, ya que la movilización de las mismas suele ser riesgosa y dificultosa. Una situación similar se da en los casos de anatomía transicional de la región lumbosacra, donde se modifica la división de los grandes vasos y habitualmente la localización de la vena iliolumbar.
Otra limitación de este abordaje es que solo puede realizarse mediante un acceso izquierdo, ya que el espacio anterior al psoas del lado derecho está ocupado por la vena cava o la ilíaca.

Figura 2: Reconocimiento en imágenes (RMN) del espacio de trabajo en la técnica OLIF a niel L4-L5. A: Arteria Ilíaca izquierda, B: corredor OLIF. C: músculo psoas. Se sugiere un espacio entre A y C mayor a 1 cm.

Posición y preparación preoperatoria
Se sugiere utilizar monitoreo neurofisiológico (electromiograma continuo, gatillado y estimulación radicular selectiva), debido a lo cual el método anestésico utilizado es anestesia total endovenosa. El paciente es posicionado en decúbito lateral derecho, con la mesa quirúrgica en posición neutra (Figura 3). Las piernas en extensión permiten tensar el músculo psoas, lo que genera su retracción y aumento del corredor de trabajo.7 Antes de comenzar se debe verificar con radioscopía una proyección lateral y anteroposterior estrictas, con platillos vertebrales paralelos en el nivel a tratar. Esto asegura que no haya alteraciones rotacionales que puedan llevar a mal posicionamiento de implantes o violaciones contralaterales. Se identifica el disco en la proyección lateral y luego se proyecta dicho espacio hacia la zona de la incisión en la región anterolateral del abdomen. El cirujano se coloca enfrente del abdomen del paciente, posicionando el equipo de radioscopía, el brazo del separador y el ayudante en el sector opuesto (a espaldas del paciente) (Figura 4d).

Figura 3: Posición operatoria para la técnica OLIF.

Figura 4: Imágenes intraoperatorias. a) Planificación de la incisión. Nótese la distancia desde la marcación radioscópica. b) La apertura de los músculos anchos del abdomen debe realizarse según la dirección de sus fibras, en forma roma. c) Reconocimiento de la grasa retroperitoneal (*). d) Situación del cirujano. Obsérvese que el mismo se posiciona del lado abdominal del paciente.

Incisión y disección de la pared abdominal
La incisión de 4-5 cm se realiza a 2 traveses de dedo (3,5 cm) por delante del espacio discal a tratar, en forma longitudinal, transversal u oblicua (Figura 4a). Debido a que la piel abdominal tiende a ser flexible y puede ser fácilmente retraída, pueden abordarse hasta 2 niveles con este tipo de incisión.^2,7 Los músculos oblicuos y transverso son identificados y disecados en forma roma, siguiendo la dirección de las fibras musculares (Figura 4b). En esta etapa, los nervios que pueden encontrarse incluyen el subcostal, iliohipogástrico, ilioinguinal y cutáneo femoral lateral.⁸ En lo posible, deben ser respetados para evitar parestesias, disestesias y paresias postoperatorias. La fascia transversalis debe ser identificada y disecada lo más lateral posible para evitar el peritoneo. En este momento, la disección digital debe dirigirse hacia la cresta iliaca y hacia posterior, para evitar el ingreso al saco peritoneal. Cuando esta fascia se abre se tiene acceso a la grasa retroperitoneal.
Disección del espacio retroperitoneal e identificación del espacio discal
Luego de la apertura de la fascia transversalis, la bolsa peritoneal es identificada y, utilizando maniobras digitales suaves, desplazada hacia anterior (Figura 4c). Mediante palpación se identifica el músculo psoas en profundidad, el músculo cuadrado lumbar hacia posterior, el polo inferior del riñón izquierdo hacia cefálico. Mientras más amplia es esta disección hacia cefálico y caudal, menos chances hay de lesionar el uréter o las vísceras. El uréter y la vena gonadal suelen encontrarse en la misma vaina de la cara anterior del psoas, y deben ser desplazados hacia anterior del paciente, junto con el peritoneo. El borde anterior del músculo psoas es identificado, y, en relación al mismo, el corredor de trabajo y el disco intervertebral. En este punto, cualquier adherencia entre el peritoneo y el psoas debe ser suavemente liberada mediante maniobras romas. El borde lateral del ligamento longitudinal anterior puede ser identificado, como elemento indicador del extremo medial del sitio de trabajo.⁷
Colocación del separador
Identificado el corredor quirúrgico, la aguja iniciadora es colocada para confirmar el nivel con radioscopia. Utilizamos el dedo índice para descender la aguja protegiendo las estructuras vasculares y viscerales, colocando la misma en la unión del tercio anterior con el tercio medio del disco.⁹ Si la radioscopía confirma el adecuado posicionamiento, se realiza la colocación de los dilatadores secuenciales y finalmente del separador tubular. El separador de 2 valvas se coloca de forma tal que se realice una apertura en sentido craneocaudal. Para esto las valvas deben estar colocadas paralelas a los platillos vertebrales, evitando compresiones del plexo lumbar asociadas a aperturas anteroposteriores. De ser necesario, un separador manual puede utilizarse para retraer suavemente el psoas hacia posterio,¹⁰ con la precaución de no superar el plano medio del músculo para evitar la lesión del nervio genitofemoral (localizado en la cara anterolateral del psoas), y el plexo lumbar (Figura 5).

Figura 5: Imagen intraoperatoria con la colocación final de los separadores. a) Disco intervertebral. b) separador manual con retracción del psoas. c y d) Valvas cefálica y caudal respectivamente.

Discectomía, preparación del espacio discal y colocación del implante
El disco es disecado con hisopos y maniobras romas. Esto permite evitar la lesión del plexo simpático que suele estar localizado en el fondo del corredor quirúrgico en relación a la cara anterior y lateral de la columna.¹¹ La discectomía es realizada en forma estándar, comenzando con anulotomía con bisturí, pinza de disco y curetas. Es importante ampliar la anulotomía homolateral hacia posterior para poder utilizar de manera satisfactoria el instrumental de trabajo, los probadores y el implante definitivo. La denominada maniobra ortogonal se refiere al cambio que se realiza sobre la dirección del instrumental durante la preparación del espacio discal y la colocación del instrumental (Figura 6 y 7).

Figura 6: Esquema que representa la maniobra ortogonal. Obsérvese el cambio en el instrumental desde la dirección oblicua (a) a la ortogonal (b)

Figura 7: Fotografía intraoperatoria demostrando el cambio en la dirección del instrumental durante la maniobra ortogonal. Arriba, dirección oblicua. Abajo, dirección ortogonal.

Figura 8: Imágenes pre (a y b) y postoperatorias (c y d) del paciente número 3. El mismo presentaba radiculopatía bilateral y claudicación neurógena de la marcha, asociado a dolor lumbar mecánico refractario al tratamiento conservador. Se realizó un OLIF L4-5 y una instrumentación posterior segmentaria por vía Wiltse.

Esta se produce de manera tal que luego de haber iniciado la discectomía en la cara anterolateral del disco (posición oblicua), se profundiza la discectomía y se cambia la dirección del instrumental hasta colocarlo en la dirección habitual del acceso lateral directo, es decir en una posición perpendicular al eje sagital (posición ortogonal).
Si ello no ocurre, existe el riesgo de invadir el foramen contralateral o acceder en forma inadvertida al conducto raquídeo, ya sea con el instrumental, el implante o por protrusión del anulus junto con material discal. El trabajo del espacio discal realizarse de manera convencional. Bajo control radioscópico anteroposterior, se debe realizar la anulotomía contralateral.
Tener como referencia el borde lateral del ligamento longitudinal anterior permite evitar un trabajo discal demasiado anterior, que además del riesgo vascular contralateral, puede generar la desinserción del mismo. Si bien esto permite una gran corrección de la lordosis segmentaria, la caja debe ser fijada, para evitar la migración de la misma. No todos los implantes permiten su fijación por vía lateral. El posicionamiento final del implante se realiza bajo control radioscópico anteroposterior. El cierre se realiza con planos, siendo la fascia del oblicuo externo la única que se sutura de manera continua. Se realiza cierre de subcutáneo y sutura intradérmica en piel.
Serie de casos
Del total de 18 pacientes operados con técnica OLIF entre 2018 y 2019, 12 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y fueron analizados (Tabla 1). El 58% fueron hombres, y las edades comprendidas entre 27 y 72 años (promedio 49,1). En el 42% de los casos no fue necesaria la participación de un cirujano de abordaje. Todos los pacientes recibieron cajas en PEEK (poliéter-éter-cetona) en los espacios discales, con lordosis entre 6 y 12 grados (XLIF® Nuvasive, Claydasdale® Medtronic), con injerto de hueso de banco heterólogo. En el 100% de los casos se realizó fusión posterior complementaria con tornillos pediculares, sea en forma abierta (25%) o mínimamente invasiva (Wiltse 75%). Como injerto óseo se utilizó hueso de banco heterólogo. En todos los casos, excepto uno, se realizaron el OLIF y la instrumentación posterior en el mismo acto operatorio, previo reposicionamiento luego de realizada la vía oblicua.

TABLA 1: DATOS DEMOGRÁFICOS DE LA POBLACIÓN ESTUDIADA.

No se registraron subsidencias en las radiografías de control del postoperatorio inmediato ni a los 6 meses. Ningún caso necesitó descompresión por vía posterior complementaria. Los niveles instrumentados incluyeron un segmento espinal único en todos los casos, excepto uno en el cual se instrumentaron 2 discos. El nivel L4-5 fue el más abordado incluyendo 7 pacientes (58%), seguido del espacio L3-4 con 4 pacientes (33%) y el espacio L2-3 con 2 pacientes (16%). El tiempo operatorio promedio fue de 121,2 minutos. El sangrado intraoperatorio tuvo un promedio de 93 ml (rango de 80 a 120 mL). Todos los pacientes se movilizaron en el primer día postoperatorio sin inconvenientes. El resultado clínico fue satisfactorio, mostrando métricas favorables tanto en términos de dolor lumbar como radicular a los 6 meses de seguimiento (Gráfico 1).

Gráfico 1: Box-plot demostrando la diferencia entre dolor radicular y lumbar pre y postoperatorio. En ambos casos, la diferencia fue significativa, con una clara disminución del dolor.

Un total de 3 pacientes presentaron complicaciones, ninguno de los cuales requirió reintervención. Un caso presentó dehiscencia de herida la cual fue superficial. Otro paciente presentó pseudoartrosis asintomática, sin subsidencia del implante intersomático ni aflojamiento de la instrumentación posterior. Por último, un caso presentó migración anterior del implante, sin presentar sintomatología asociada. Suponemos que esto pudo haber sido consecuencia de un trabajo discal demasiado anterior y de la sección inadvertida del ligamento longitudinal anterior. 

DISCUSIÓN
En el lado izquierdo de la columna lumbosacra existe un claro corredor anatómico, de aproximadamente 18 mm, entre la aorta y el psoas que se extiende desde L2 hasta L5. Este espacio puede ser utilizado para abordar el disco intervertebral y realizar una fusión intersomática con la posibilidad de dejar los grandes vasos en su situación nativa.
El ALIF permite un excelente acceso al disco intervertebral, principalmente a nivel de la unión lumbosacra. Sin embargo, requiere la movilización de estructuras vasculares y viscerales abdominales y retroperitoneales para lograr esa exposición. Su utilización en niveles cefálicos a L5-S1 (especialmente L4-5) se relaciona con tasas significativamente altas de complicaciones graves, principalmente vasculares.¹² Por este motivo suele requerir la participación de un cirujano de abordaje entrenado en la resolución de dichas complicaciones.¹³ Al respecto, Hamdan et al presentaron una serie de 480 pacientes en los que se realizó una cirugía lumbosacra por vía anterior, y si bien la incidencia de lesión vascular fue del 11% en general, el 83% de estas lesiones incluyeron la exposición del espacio L4-L5.¹⁴ Si bien el OLIF no reemplaza al abordaje anterior, es una opción segura y efectiva en casos en los que un ALIF sea dificultoso por la anatomía vascular prevertebral. 
El LLIF accede directamente el espacio discal con una distancia de seguridad amplia con respecto a los grandes vasos. Sin embargo, la disección del músculo psoas se relaciona con un particular déficit neurológico del miembro inferior que puede ser muy incapacitante para los pacientes que lo padecen.¹⁵ Además, la imposibilidad de acceder al espacio L4-5 por la vía lateral en los pacientes con crestas iliacas altas o con psoas voluminoso se evita con el OLIF.
Múltiples reportes han demostrado la utilidad del OLIF en diferentes escenarios clínicos.¹⁶ En nuestra serie de casos, se evidenció una mejoría clínica significativa, tanto en términos de dolor radicular como lumbar. Es importante destacar que realizamos estabilización con artrodesis posterior en todos los casos sin descompresión asociada, de manera que podemos atribuir la mejoría clínica en términos de dolor radicular a la descompresión indirecta.
El acceso oblicuo, sin embargo, presenta algunas limitaciones y desventajas. El corredor anatómico se encuentra únicamente en el lado izquierdo del paciente. Hacia la derecha, la localización de la vena cava imposibilita su uso, limitando las indicaciones de esta técnica ante determinadas deformidades espinales. La maniobra ortogonal es técnicamente demandante y particularmente dificultosa ante cuadros de rotación axial, como ocurre en la escoliosis. Esto puede asociarse con lesiones neurológicas sea por la violación central del conducto raquídeo o el foramen contralateral.
Debido a la alta tasa de pseudoartrosis observada con el uso de cajas intersomáticas en forma única,¹⁷ el uso de estabilización posterior segmentaria es mandatorio. En nuestra serie, todos los pacientes requirieron un cambio de decúbito para realizar la instrumentación posterior, lo que redunda en mayor tiempo operatorio total.
La incidencia de complicaciones con la técnica OLIF es de 3,7 al 67%,¹⁷ según la serie que se analice. Los eventos adversos incluyen lesiones vasculares, de arterias segmentarias y venas iliolumbares e ilíacas, lesiones viscerales peritoneales o ureterales, lesiones neurológicas, principalmente en relación a la cadena simpática paravertebral, nervios de la pared abdominal, y plexo lumbosacro.¹⁸ Estas lesiones pueden incrementarse en los casos de procesos infecciosos, en los cuales la anatomía esta alterada y los reparos anatómicos pueden no estar claramente identificables.
En resumen, el OLIF constituye una técnica mínimamente invasiva de fusión lumbar efectiva y segura. Comparte ciertos aspectos técnicos y un perfil de complicaciones similares al ALIF y el LLIF, pero presenta menor indecencia de lesiones vasculares y neurológicas que dichas técnicas, respectivamente. La selección de esta vía en relación a otros abordajes depende de la anatomía única de cada paciente, el patrón de alteración estructural de la columna, y la habilidad y experiencia del equipo quirúrgico.^7,19

CONCLUSIÓN
En nuestra serie de casos, la utilización del OLIF se mostró eficiente y segura. La realización de una correcta técnica quirúrgica es fundamental para disminuir las complicaciones relacionadas a este abordaje. Se necesitan ensayos clínicos randomizados a larga escala para determinar la utilidad clínica de este procedimiento.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mobbs, R.J., et al., Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. Journal of Spine Surgery, 2015. 1(1): p. 2-18).
2. Mayer HM. A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:691-9.
3. McAfee PC, Regan JJ, Geis WP, Fedder IL. Minimally invasive anterior retroperitoneal approach to the lumbar spine: emphasis on the lateral BAK. Spine (Phila Pa 1976). 1998; 23:1476–1484.
4. Phan K, Maharaj M, Assem Y, et al. Review of early clinical results and complications associated with oblique lumbar interbody fusion (OLIF). J Clin Neurosci 2016; 31:23-9.
5. Liu L, Liang Y, Zhang H, et al. Imaging anatomical research on the operative windows of oblique lumbar interbody fusion. PLoS One 2016;11: e0163452.
6. Quillo-Olvera J, Lin GX, Jo HJ, Kim JS. Complications on minimally invasive oblique lumbar interbody fusion at L2–L5 levels: a review of the literature and surgical strategies. Ann Transl Med 2018;6(6):101. doi: 10.21037/atm.2018.01.22.
7. Mehren C, Mayer HM, Zandanell C, et al. The oblique anterolateral approach to the lumbar spine provides access to the lumbar spine with few early complications. Clin Orthop Relat Res 2016; 474:2020-7.
8. Mirilas P, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the retroperitoneal spaces, part IV: retroperitoneal nerves. Am Surg 2010; 76:253-62).
9. Molinares DM, Davis TT, Fung DA. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs: an MRI study. J Neurosurg Spine 2015.
10. Davis TT, Hynes RA, Fung DA, et al. Retroperitoneal oblique corridor to the L2-S1 intervertebral discs in the lateral position: an anatomic study. J Neurosurg Spine 2014;21:785-93.
11. Wang, H., Zhang, Y., Ma, X., Xia, X., Lu, F., & Jiang, J. (2018). Radiographic Study of Lumbar Sympathetic Trunk in Oblique Lateral Interbody Fusion Surgery. World Neurosurgery, 116, e380 e385. doi: 10.1016/j.wneu.2018.04.212)
12. Hartl, R., A. Joeris, and R.A. McGuire. Comparison of the safety outcomes between two surgical approaches for anterior lumbar fusion surgery: anterior lumbar interbody fusion (ALIF) and extreme lateral interbody fusion (ELIF). Eur Spine J, 2016. 25(5): p. 1484-521.
13. Fantini GA, Pappou IP, Girardi FP, Sandhu HS, Cammisa FP Jr. Major vascular injury during anterior lumbar spinal surgery: incidence, risk factors, and management. Spine (Phila Pa 1976). 2007; 32:2751–2758.
14. Hamdan AD, Malek JY, Schermerhorn ML, et al. Vascular injury during anterior exposure of the spine. J Vasc Surg 2008; 48:650–4.
15. Gammal, I.D., J.M. Spivak, and J.A. Bendo, Systematic Review of Thigh Symptoms after Lateral Transpsoas Interbody Fusion for Adult Patients with Degenerative Lumbar Spine Disease. International Journal of Spine Surgery, 2015. 9: p. 62.).
16. Fujibayashi, S., et al., Effect of indirect neural decompression through oblique lateral interbody fusion for degenerative lumbar disease. Spine, 2015. 40(3): p. E175-82.
17. Zeng ZY, Xu ZW, He DW, et al. Complications and Prevention Strategies of Oblique Lateral Interbody Fusion Technique. Orthop Surg. 2018;10(2):98–106. doi:10.1111/os.12380.
18. Silvestre, C., et al., Complications and morbidities of mini-open anterior retroperitoneal lumbar interbody fusion: oblique lumbar interbody fusion in 179 patients. Asian spine journal, 2012. 6(2): p. 89-97.
19. Kamal R.M. Woods, James B. Billys, Richard A. Hynes, Technical Description of Oblique Lateral Interbody Fusion at L1-L5 (OLIF25) and at L5-S1 (OLIF51) and Evaluation of Complication and Fusion Rates, The Spine Journal (2016), http://dx.doi.org/doi: 10.1016/j.spinee.2016.10.026.
20. Chafetz N, Cann CE, Morris JM, et al. Pseudarthrosis following lumbar fusion: 6 detection by direct coronal CT scanning. Radiology. 1987; 162(3): 803-805 7.

COMENTARIO
Los autores analizan 12 pacientes con diversas patologías espinales a los cuales les realizaron una fusión lumbar intersomática oblicua con un seguimiento mínimo de 6 meses. La descripción de la técnica empleada fue minuciosa y estuvo muy bien ilustrada. Los resultados fueron satisfactorios y las complicaciones menores.
Como bien señalaron los autores la ventaja del OLIF con respecto a otras técnicas de fusión intersomática anterior es el respeto al psoas. Al no movilizarlo se evitaría el daño al plexo lumbar. No obstante, tiene sus limitaciones: depende de que haya una adecuada distancia entre la aorta y el psoas para poder realizarlo y resulta complicado abordar el último espacio lumbar por esta vía.
La clave del OLIF es el espacio L4-L5.¹ Quizás sea el más favorecido con dicho abordaje. Sin embargo, en buenas manos, el ALIF del espacio L4-L5 es una excelente opción y la vía lateral transpsoas sigue siendo un abordaje válido para los espacios L1-2, L2-3 y L3-4 con baja morbilidad. Hoy en día se prefieren estas técnicas a las exclusivamente posteriores por la mayor recuperación de la lordosis con una alta tasa de fusión y el menor tiempo de internación.²
Por supuesto que la experiencia personal de cada uno suele guiar el abordaje a utilizar. Es lógico que se emplee aquella técnica con la cual uno siente comodidad. Eso no implica desconocer sus ventajas y desventajas. Sin dudar los autores han demostrado poseer un gran conocimiento de la técnica OLIF y una gran pericia en su realización. Sus resultados lo demuestran.
Finalmente, el empleo habitual, las lecturas de la bibliografía y los contactos en los congresos han consagrado el uso de acrónimos que representan los nombres en inglés de las técnicas empleadas. Son cosas de la globalización, aunque no puedo dejar de reconocer cierta nostalgia por el uso del español.

Juan José María Mezzadri
Centro de Columna, Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario Fundación Favaloro.

1. Orita S, Inage K, Furuya T, Koda M, Aoki Y, Kubota G et al. Oblique lateral interbody fusión (OLIF): indications and techniques. Operative Techniques in Orthopaedics, http://dx.doi.org/10.1053/j.oto.2017.09.004.
2. Mobbs RJ, Phan K, Malham G, Seex K, Rao PJ. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg 2015; 1:2-18. 

Los autores describen una serie pequeña de casos tratados con OLIF del 2018 al 2019. Describen de manera meticulosa y gráfica los pasos esenciales de una técnica ampliamente descrita en la literatura. En nuestra opinión el artículo muestra algunas limitaciones: 1) El número de casos es pequeño; 2) La tasa de complicaciones del 25% (1 de cada 4 pacientes) es alta, sin contar dos pacientes que persistieron con dolor lumbar EVA 5/10, lo que se podria considerar como un mal resultado, con lo que la tasa aumentaría al 33%, lo cual es concordante con la literatura por lo tanto es dificil concluir que sea una técnica completamente segura; 3) Llama la atención que los autores confiaron mucho en el efecto de la descompresión indirecta y aunque recomiendan monitoreo transoperatorio no aclaran si lo llevaron a cabo en todos los pacientes, de todos modos, vale la pena mencionar que todavia no existe suficiente en la literatura como para  aseverar que los resultados del monitoreo neurofisiológico son suficientemente confiables como para no realizar descompresión neurológica cuando hay una compresión importante; 4) La virtud del carácter mínimamente invasivo de esta técnica, se afecta cuando a 25% de los pacientes de esta pequeña serie se les práctico instrumentacion posterior abierta, 5) Hubiera sido interesante que los autores hicieran un analísis del proceso de toma de desiciones, que los condujo a decidir por esta técnica de LIF y no por otras como la mejor solucion de estos casos.
El artículo aporta el esfuerzo de los autores para reportar los resultados preliminares de su curva de aprendizaje con énfasis en los aspectos técnicos de la planeacion y la ejecución.

José Antonio Soriano Sánchez
Jefe de la Clínica de Columna, Centro Neurológico, Centro Médico ABC. Ciudad de México, México.