Infecciones asociadas a drenaje ventricular al exterior: incidencia y factores de riesgo

Amparo Sáenz¹ , Romina Argañaraz¹ , Carolina Epelbaum² , Mariel Sanchez³ , Beatriz Mantese¹
1 Servicio de Neurocirugía, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
2 Servicio de Infectología, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
3 Servicio de Pediatría, Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Amparo Sáenz
amparo_saenz@hotmail.com

Palabras clave: Drenaje Ventricular al Exterior; Infecciones; Factores de Riesgo; Pediatría

ABSTRACT
Introduction: The use of external ventricular drainage (EVD) is one of the most frequent procedures within neurosurgery. EVDs present a high infection rate, with values ​​ranging from 3-22%.
Information about risk factors associated with EVD are limited to the northern hemisphere, therefore, the results are not so easily transferable to our environment. We believe that it is important to know the risk factors that predispose EVD´s infections in our community, in order to prevent and avoid them.
Materials and methods: We performed a retrospective analytical study of a cohort of 66 pediatric patients who received 137 EVD. Risk factors for EVD infections were analyzed.
Results: Of the 66 patients analyzed with EVD, 15 (22.7%; 95% CI: 14-34.5) presented an EVD infection. CSF fistula (65.2% vs 0%; p <0.0001), disconnection (60% vs 16% p <0.007), obstruction (75% vs 19% p = 0.03) , younger age (2 vs 9 p = 0.03), prolonged hospitalization (68 vs 42; p = <0.000), longer time in the operating room (462 vs 113; p = <0.000), and greater number of replacements (4 vs 1; p = <0.000) showed a significantly higher incidence of EVD infections.
Conclusion: The annual incidence of ADI in our population was 22.7%.
CSF fistula along with system disconnection and obstruction, younger age, length of stay, surgery duration, and number of replacements appear to be risk factors for EVD infections.

Key words: External Ventricular Drainage; Infections; Risk Factors; Pediatrics

INTRODUCCIÓN
La utilización de drenajes ventriculares al exterior (DVE) es uno de los procedimientos más frecuentes dentro de la neurocirugía.^1-3 Se utilizan para el tratamiento de la hidrocefalia en pacientes en los que se considera que el trastorno va a ser transitorio (tumor de fosa posterior, hemorragia intraventricular), o para el tratamiento de la pioventriculitis en pacientes con una derivación ventrículo-peritoneal (DVP) infectada. Los DVE presentan una elevada tasa de infección, con valores que van desde 3-22%.^1-4 Los pacientes que cursan con una infección asociada al drenaje (IAD) son más propensos a evolucionar con un coeficiente intelectual disminuido, retraso de adquisición de pautas madurativas, convulsiones, disfunciones valvulares reiteradas y otras complicaciones.^5,6
Las publicaciones que hablan acerca de los factores de riesgo asociados a IAD son limitadas al hemisferio norte,^3,7-9 por lo tanto los resultados no son tan fácilmente trasladables a nuestro medio. Creemos que es importante conocer los factores de riesgo que predisponen a las IAD en nuestra comunidad, para poder prevenirlas y evitarlas.

Objetivo
Estimar la incidencia de infección asociada al drenaje en nuestro hospital y los factores de riesgo que la predisponen.

MATERIALES Y MÉTODOS
Lugar, fecha y población
Se realizó un estudio analítico retrospectivo de una cohorte de pacientes pediátricos a los que se colocaron DVE en el Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Se incluyeron todos los niños que se hospitalizaron entre el 01/06/2016 y 01/07/2017 (1 año) que requirieron un DVE.

Base de datos
De los registros electrónicos de la institución se obtuvo información sobre edad, sexo, patología de base, condición por la que se colocó el DVE y presencia de IAD. Al mismo tiempo se obtuvo información sobre condiciones consideradas habitualmente como factores de riesgo para IAD como: presencia de fístula de LCR, desconexión, obstrucción, retiro involuntario del sistema, tiempo de internación, duración de la cirugía y recambios de DVE. Se exploró la asociación entre estos factores de riesgo y la IAD.

Definición de infección asociada al drenaje ventricular al exterior
A los efectos del presente informe se consideró la definición de infección asociada al DVE utilizada por las guías de la IDSA (Infectious Diseases Society of America).10 En los casos que al paciente se le colocó un DVE por una causa no infecciosa, se consideró infección asociada al DVE cuando presentó síntomas clínicos sugestivos de infección (fiebre, leucocitosis o aumento de reactantes de fase aguda) y cultivo de LCR positivo.
En los casos que al paciente se colocó un DVE por pioventriculitis, se consideró infección asociada al DVE cuando la infección original se encontraba resuelta, y posteriormente presentó síntomas clínicos sugestivos de infección y cultivo de LCR positivo para un germen distinto al original.

Análisis estadístico
Se realizó la prueba de Kolmogórov-Smirnov donde se comprobó que la muestra no presenta una distribución simétrica, por lo tanto, para el análisis descriptivo se utilizó mediana e intervalo intercuartilo, y para el análisis estadístico se utilizaron test no paramétricos.
Las variables continuas se reportaron como mediana e intervalo intercuartilo, mientras que las variables categóricas se presentan como frecuencia absoluta y porcentaje (con cálculo del IC95 % para los principales resultados).
Para evaluar la asociación entre sobreinfección y fístula de líquido cefalorraquídeo, obstrucción, desconexión y retiro del sistema (variables categóricas) se utilizó el test de Fisher, considerando como estadísticamente significativo a un valor de p <0.05.
Para analizar la asociación entre sobreinfección y variables continuas como edad, días de internación, minutos en quirófano y número de DVE, se utilizó el test de Wilcoxon Rank Sum considerando como estadísticamente significativo a un valor de p <0.05.
Los datos se analizaron utilizando el programa STATA IC/15.1.

RESULTADOS
Población
Se analizaron 66 pacientes pediátricos a los que se colocaron 137 DVE en el Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Presentaron una mediana de edad de 6,5 años (3-12).
De los pacientes analizados 11 (17%) casos presentaban tumores supratentoriales, 13 (20%) tumores infratentoriales, 15 (23%) hidrocefalia congénita, 17 (26%) sangrado intraventricular/subaracnoideo/ intraparenquimatoso, 7 (11 %) hidrocefalia post-infecciosa, 1 (2%) hidrocefalia post-traumatismo y 2 (3%) pseudotumor cerebrii.
De los 66 pacientes a los que se les colocaron DVE, 31 (48%) casos fueron para tratamiento de pioventriculitis, 23 (35%) por hidrocefalia, 10 (15%) por sangrado intraventricular, 1 (2%) por traumatismo encéfalocraneano y 1 (2%) para tratamiento de colecciones subdurales.

Infección asociada al drenaje
De los 66 pacientes analizados con DVE, 15 (22.7%; IC 95%: 14-34,5) presentaron una IAD. Al mismo tiempo, 23 de ellos (34,8% IC 95%: 24,2-47,2) presentaron fístula de LCR, 10 (15,1% IC 95%: 8,2-26,1) desconexión del sistema, 4 (6% IC 95%: 2,2-15,3) obstrucción del sistema y 4 (6% IC 95%: 2,2-15,3) retiro involuntario.
Los pacientes que presentaron fístula de LCR (n=23) mostraron una incidencia de IAD significativamente mayor que aquellos sin fístula (n=43) (65,2% vs 0%; p <0,0001), al igual que los pacientes que presentaron desconexión del sistema (n=10) comparada con aquellos sin desconexión del sistema (n=56) (60% vs 16% p<0,007) y los pacientes con obstrucción del sistema (n=4) en comparación con los que no presentaron obstrucción del sistema (75% vs 19% p=0,03). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre retiro involuntario e IAD (p=0,65).
Al analizar la edad de los pacientes, se observó que los que presentaron una IAD presentaron una mediana de edad de 2 años (1-12 años) mientras que los que no tuvieron una IAD presentaron una mediana de edad de 9 años (4-13 años). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,03).
Los pacientes que presentaron una IAD permanecieron internados una mediana de 68 días (41-82) en comparación con 24 días (17-34) para los no infectados, esta diferencia fue estadísticamente significativa (68 vs 42; p=<0.000). En cuanto al tiempo transcurrido dentro de quirófano las medianas son 462 (285-570) minutos vs 113 (82-175) minutos para infectados vs no infectados, esta diferencia fue estadísticamente significativa (462 vs 113; p=<0,000).La cantidad de sistemas de DVE utilizados en los pacientes infectados fue de 4 (3-5) en comparación con los no infectados que fue de 1 (1-2), esta diferencia también fue estadísticamente significativa (4 vs 1; p=<0,000).

DISCUSIÓN
Se analizaron los distintos factores de riesgo para IAD en nuestro medio y se compararon con los resultados encontrados en la bibliografía internacional.
Recambio de DVE
Se han estudiado exhaustivamente los factores que predisponen las infecciones en los pacientes con DVE. Uno de los más controversiales es la duración del DVE. En el primer trabajo realizado por Mayhall et al.,¹¹ en 1984, se sugiere recambiar los DVE cada 5 días, sin embargo, esta tendencia ha cambiado en los últimos años ya que se evidenció que las infecciones son más frecuentes en pacientes con mayor número de recambios, debido a que el ingreso a quirófano es un factor de riesgo importante.^1,8,12-15 En concordancia con lo publicado, observamos que los pacientes con mayor número de recambios son más propensos a presentar IAD.

Fístula, obstrucción, desconexión y retiro involuntario del sistema
La fístula de LCR pericatéter^4,16-18 es otro factor de riesgo importante. Se cree que el mecanismo por el cual se produce la infección sería la colonización de la piel y el consiguiente ascenso de los gérmenes a través del catéter hacia el espacio intraventricular; la fístula favorecería la permeabilización de este espacio. En los pacientes pediátricos es difícil conseguir una exteriorización a 5 cm del sitio de ingreso, además no suelen respetar el decúbito y la inmovilización de la cabeza, por lo tanto, el riesgo de fístula es mayor que en la población adulta.^4,13,15 Coincidentemente con la evidencia detallada previamente, encontramos que la fístula de LCR se asocia a IAD. De la muestra analizada los 15 pacientes que presentaron una IAD, todos ellos tuvieron fístula de LCR.
Al mismo tiempo, decidimos explorar la asociación entre desconexión del sistema e IAD. Encontramos que existe una asociación positiva entre estos dos factores y creemos que se produce a causa de la desconexión del sistema con la apertura del mismo al exterior, lo que posibilita el ingreso de gérmenes.
Por otro lado, la obstrucción del sistema también se asoció a IAD, en este caso creemos que se debe a la desobstrucción manual que se realiza rutinariamente ante esta complicación, a fin de evitar el ingreso a quirófano para recambio del sistema.
Cuando analizamos el retiro involuntario del DVE, que es un factor de riesgo descripto para IAD,^1,14 no encontramos una diferencia estadísticamente significativa.

Duración de la internación
La internación prolongada acarrea consecuencias como la colonización de los pacientes con gérmenes intrahospitalarios, lesiones de la piel por decúbito, mala higiene, entre otras.19,20 Esto puede generar IAD por el traspaso de los gérmenes desde la piel hacia el líquido intraventricular a través de lesiones cutáneas descriptas o de la misma colonización del catéter proximal. Concordantemente con lo publicado, encontramos que, en nuestra población, la internación prolongada se asoció a IAD.

Edad
Otro de los factores de riesgo para infecciones asociadas a los drenajes es la edad menor a 2 años. Se cree que se debe a que los pacientes menores presentan un sistema inmune inmaduro, además de encontrarse sometidos a otros factores de riesgo que pueden aumentar la frecuencia de infecciones.^21-23 En nuestra cohorte hallamos que la mediana de edad para los pacientes con IAD era de 2 años (1-12) en comparación con la mediana de edad para los pacientes sin IAD que era de 9 años (4-13). Esta diferencia fue estadísticamente significativa.

Tiempo transcurrido en quirófano
La prolongación del tiempo de cirugía es un factor de riesgo independiente para infecciones postoperatorias; el paciente corre riesgo de infectarse debido al estado de susceptibilidad en el que se encuentra donde la barrera principal para los gérmenes, que es la piel, se encuentra interrumpida.^24,25 Además, los métodos desinfectantes y esterilizantes van perdiendo eficacia a medida que pasan las horas.²⁶ En acuerdo con la bibliografía, encontramos que los pacientes con IAD presentaban una media de minutos transcurridos en quirófano significativamente mayor que los pacientes sin IAD.

CONCLUSIÓN
La incidencia anual de IAD en nuestra población fue del 22,7%. La fístula de LCR junto con la desconexión y la obstrucción del sistema, la edad, el tiempo de internación, la duración de la cirugía y el número de recambios parecerían ser factores de riesgo para IAD, no así el retiro involuntario del mismo.

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COMENTARIO
Considero que se trata de un importante aporte al tema tratado, está perfectamente confeccionado con una abundante bibliografía y es de sumo interés para la especialidad, tal vez sería útil la recomendación de donde deberían ser internados dependiente de la patología causal.

Guillermo Ajler
Decano del Colegio Argentino de Neurocirujanos. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

COMENTARIO
Los autores presentan un trabajo estadístico en cuanto a los factores de riesgo a considerar, en las infecciones de los drenajes ventriculares externos.
Resaltó la importancia de este trabajo en varios aspectos. En primer lugar y como bien dicen los autores no hay publicaciones en Argentina en el análisis de esta problemática, por lo que automáticamente se transforma en un artículo de referencia para los neurocirujanos habituados en el manejo de los DVE. En segundo lugar, el rigor estadístico. Es de importancia capital en este tipo de trabajos, el análisis detallado de las variables, y su resultado, definiendo finalmente, y siguiendo ese criterio, que la desconexión del sistema, la fístula pericatéter y la obstrucción del sistema son las causas estadísticamente significativas más frecuentes y directamente relacionadas de las infecciones de los drenajes ventriculares.

Marcelo D´Agustini
Jefe Neurocirugía Hospital Sor María Ludovica. La Plata, Buenos Aires, Argentina.

COMENTARIO
Se realizó un estudio estadístico detallado y retrospectivo de una de las complicaciones de más alta incidencia en una práctica frecuente en neurocirugía como es la derivación ventricular al exterior (DVE).
Se analizaron 66 procedimientos DVE efectuados en el Hospital “Prof. Juan P. Garrahan” durante el período comprendido entre junio del 2016 a julio del 2017, determinándose una incidencia del 22,7% de infecciones y su relación con los distintos factores de riesgo predisponentes.
Como resultado del estudio se pudo establecer que las complicaciones técnicas como fístulas de LCR, la desconexión del sistema y la obstrucción del mismo, son factores directamente relacionados con la infección asociada a la DVE. También fueron considerados otros factores de riesgo tales como la edad, el tiempo de cirugía y la internación prolongada.
El gran mérito de este trabajo es visibilizar uno de los problemas de la práctica cotidiana en la neurocirugía, sobre todo pediátrica, permitiendo a partir del mismo contar con datos en nuestro medio.
Tomando como punto de partida este trabajo sería interesante poder establecer un estudio prospectivo con el objetivo de incluir todos los factores que pueden ser susceptibles de análisis ya sea en el procedimiento quirúrgico y posterior al mismo en el cuidado y el mantenimiento del sistema para intentar disminuir los riesgos de infección teniendo en cuenta que estos requieren de una atención multidisciplinaria (Neurocirujano, terapia intensiva, infectologo, enfermería).

Héctor Miguel Belziti
Jefe Neurocirugía Hospital de San Isidro. Buenos Aires, Argentina.