Disfunción hipofisaria post traumatismo encefalocraneano
Luna Mariela,¹ Lemaitre Nicole,² Ruiz Liz,² Liezel Ulloque Caamaño,³ Reyes Cano Rocío,³ Tomas Funes,⁴ Álvaro Campero³
1. 3ª Cátedra de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Tucumán. Tucumán. Argentina
2. Unidad de Patología Glandular. Hospital “Ángel C. Padilla”. San Miguel de Tucumán. Tucumán. Argentina
3. Servicio de Neurocirugía. Hospital “Ángel C. Padilla”. San Miguel de Tucumán. Tucumán. Argentina.
4. Servicio de Neurocirugía. Sanatorio Anchorena. Buenos Aires. Argentina

Liezel Ulloque Caamaño
liucax@hotmail.com
Recibido: marzo de 2023. Aceptado: junio de 2023.
DOI: 10.59156/revista.v37i02.507

ORCID
Luna Mariela: 0000-0002-3105-2044
Lemaitre Nicole: 0000-0003-4720-5591
Ruiz Liz: 0000-0003-2998-1095
Ulloque Caamaño Liezel: 0000-0002-3973-3813
Tomas Funes: 0000-0001-9353-7197
Álvaro Campero: 0000-0001-5184-5052

RESUMEN
Introducción. El hipopituitarismo debe detectarse precozmente en pacientes con traumatismo encéfalo craneano por la alta morbi-mortalidad asociada.
Objetivo. Analizar la disfunción hormonal hipofisaria post traumatismo encéfalo craneano y la relación entre su gravedad y las alteraciones hormonales encontradas.
Materiales y métodos. Estudio observacional prospectivo, 101 pacientes internados en los servicios de Neurocirugía y Terapia Intensiva del Hospital “Ángel C. Padilla” de San Miguel de Tucumán, Argentina, entre el 1 de mayo y el 30 de junio de 2021. Se registraron datos demográficos, escala de Glasgow, tipo de traumatismo encéfalo craneano, lesiones asociadas, dosajes de hormonas hipotálamo-hipofisarias y natremia en los primeros siete días post traumatismo encéfalo craneano.
Resultados. Incluidos 83 hombres y 18 mujeres con predominante afectación entre los 20-29 años (36,6%). El traumatismo encéfalo craneano leve afectó a 7,9%, el traumatismo encéfalo craneano moderado a 59,4% y el traumatismo encéfalo craneano grave a 32,7%. La lesión estructural descripta con mayor frecuencia fue la contusión (43,6%). El 83,2% del total de los pacientes tenían un dosaje de corticotropina normal, mientras que en el 11,9% fue bajo;  el 43,5% de los pacientes registraron cortisol alto y en el 10% de los casos fue bajo. La testosterona se vio disminuida en un 42,6% y el resto de las hormonas del eje no tuvieron cambios significativos. La ACTH fue baja en el 11,9% de los traumas graves con una hipernatremia del 22%.
Conclusión. Existe relación entre la gravedad del TEC y la disfunción hipofisaria, estando el trauma grave asociado a déficit hormonal de ACTH e hipernatremia.  

Palabras Clave: disfunción hipofisaria; escala de coma de Glasgow; hipopituitarismo; trauma de cráneo.

Pituitary Dysfunction after Brain Injury

ABSTRACT
Background. Hypopituitarism is an event that must be detected early in patients with head injuries, due to the high associated morbidity and mortality.
Objectives. To analyze the pituitary dysfunction after a head injury and the correlation between the severity and the hormonal alterations found.
Methods. Observational and prospective study. 101 patients hospitalized in the Neurosurgery and Intensive Care Unit of "Ángel C. Padilla" Hospital in San Miguel de Tucumán, Argentina, between May 1 and June 30, 2021. Demographic data, score of Glasgow coma, associated injuries, hypothalamic-pituitary hormone determination and blood sodium levels were recorded in the first 7 days after brain injury.
Results. A total of 83 men and 18 women were affected with predominant involvement between 20-29 years (36.6%). Mild head trauma affected 7.9%, moderate 59.4%, and severe 32.7%. The most frequently described structural lesion was contusion (43.6%). 83.2% of all patients had a normal dose of corticotropin, while in 11.9% it was low; High cortisol was recorded in 43.5% of the patients and low in 10% of the cases. Testosterone was reduced by 42.6% and the rest of the pituitary hormones had no significant changes. ACTH was low in 11.9% of severe trauma with hypernatremia in 22%.
Conclusion. There is a relationship between the severity of traumatic brain injury and pituitary dysfunction, with major severity of trauma associated to corticotropin deficiency and hypernatremia.
Keywords. Glasgow coma score; hypopituitarism; pituitary dysfunction; traumatic brain injury.

INTRODUCCIÓN
El Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC) es la principal causa de muerte y discapacidad en adultos jóvenes, representando un enorme gasto en salud que reduce el rendimiento laboral de los afectados y los años de vida económicamente activos. Por su universalidad de uso y fácil reproducción, la escala de coma de Glasgow (“Glasgow Coma Score” o GCS en inglés) es la mayormente asociada a la categorización del TEC, siendo leve (GCS 14-15), moderado (GCS 9-13) o grave (GCS 3-8) según el impacto en el nivel de conciencia medido a través de respuestas oculares, motoras o verbales.¹
Desde un punto de vista fisiopatológico, la injuria primaria se explica por la aplicación de vectores externos de fuerzas de aceleración, desaceleración, tracción y/o rotación que activan una serie de respuestas lideradas por la isquemia, la inflamación y la citotoxicidad. De estos, la isquemia tiene un particular impacto en el eje hipotálamo-hipofisario considerando la particular irrigación arterial que posee la glándula, constituida por una arteria hipofisaria superior (rama de la arteria carótida) que se dispone en una red anastomótica con su par contralateral alrededor del infundíbulo para luego perforar el diafragma selar, y contribuir con la arteria meníngea inferior a nutrir el contenido de la silla. Si bien la lesión que conduce al hipopituitarismo puede ser directa, por fracturas de la base de cráneo y/o  fuerzas de cizalla, rotación o estiramiento, existe además un desbalance en la autorregulación empeorado por la hipotensión, la hipoxia, el edema, la presión intracraneana (PIC) alta, el daño de la microvasculatura y el vasoespasmo tardío, todos eventos de la injuria primaria que impactan en el correcto funcionamiento del eje, estableciendo estados de desorden hormonal y metabólico poco estudiados en el contexto del trauma.^2,3,4
El hipopituitarismo agudo está comprendido por el defecto en la producción de hormonas hipofisarias en los primeros 7 días del trauma; luego de este período de tiempo se lo define como crónico y puede extenderse por meses o incluso años.4 Por tal razón, el estudio de desórdenes -principalmente del eje ACTH/cortisol y de la hormona antidiurética en los días posteriores al trauma- resultan en variables modificables y corregibles que pueden disminuir  la morbi-mortalidad del paciente traumatizado. Los objetivos del trabajo son analizar la aparición de disfunción hormonal hipofisaria aguda post TEC en pacientes internados y correlacionar la gravedad del TEC con la alteración hormonal encontrada.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, transversal y prospectivo con recolección de datos de la historia clínica de 101 pacientes mayores o iguales a 15 años que ingresaron entre el 1 de mayo del 2021 y el 30 de junio del 2021 a los servicios de Neurocirugía y Terapia Intensiva del Hospital “Ángel C. Padilla”, dentro de la primera semana post TEC. Se excluyeron aquellos pacientes, que por cuestiones particulares o familiares no aceptaron participar del estudio.
Se registraron datos demográficos (género y edad), GCS al ingreso, tipo de TEC, lesiones asociadas, dosajes de hormonas hipotálamo-hipofisarias (eje adrenal, tiroideo, gonadal, prolactina) y natremia en los primeros siete días post TEC.
El dosaje de testosterona se realizó en pacientes masculinos y para el análisis comparativo entre perfil hormonal, natremia y clasificación del TEC se incluyeron los pacientes con determinaciones bioquímicas completas.
El análisis estadístico fue realizado con el paquete estadístico EPI INFO 7.2. Los datos de variables cuantitativas no presentan distribución normal según la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov y se expresan en mediana (Me) con su rango intercuartil (RI); los de variables cualitativas en porcentajes con sus intervalos de confianza al 95%. Las diferencias porcentuales se evaluaron con χ2 y las medianas por el método de Mann-Whitney. Un valor de p<0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS
Fueron incluidos 101 pacientes, siendo la mayoría de sexo masculino con una relación hombre-mujer de 4,6:1; los rangos de edad predominantes fueron entre 20 y 29 años con 36,6% y entre 30 y 39 años con un 24,8% (Tabla 1); respecto al tipo de TEC, el 7,9% fueron traumatismos leves, el 59,4% fueron moderados y el 32,7% graves (Tabla 2).
Las lesiones estructurales cerebrales descriptas y asociadas al trauma fueron: contusión (43,6%), hematoma subdural (HSD, 15,8%), hemorragia subaracnoidea (HSA, 14,9%), hematoma extradural (HED, 11,8%), fractura (8,9%), lesiones asociadas a herida de arma de fuego (HAF, 2%), edema (1%), lesión axonal difusa (LAD, 1%) e hidrocefalia (1%) en orden descendente de frecuencia (Tabla 2).

Tabla 1. Características socio-demográficas

Tabla 2. Características del TEC (Me: mediana; RI: rango intercuartilo; IC: intervalo de confianza)

En la valoración de la adrenocorticotropina (ACTH, valor de referencia entre 7,2-63,3 pg/ml), el 83,2% de los pacientes estaban dentro del rango considerado normal, mientras que el 11,9% se encontraban por debajo de lo fisiológico (Tabla 3). Respecto al cortisol (valor de referencia entre 6,2-19,40 µg/dl), el 43,5%, de los resultados de los pacientes presentaron valores superiores al normal y el 10% obtuvo valores bajos (Tabla 3). La prolactina se encontró igualmente normal (49,5%) como aumentada (48,5%), mientras la testosterona se vio principalmente disminuida dentro de la semana del trauma (42,6%) en comparación al 37,6% que presentó valores normales. El resto de los ejes no mostraron resultados significativos de aumento o disminución de su concentración plasmática (Tabla 3).

Tabla 3. Características del perfil hormonal.

Respecto a la natremia, la mediana del total de casos obtenida fue de 141mEq/L (Tabla 3), teniendo el TEC grave mayor proporción de hipernatremia (39,4%), ACTH bajo (24,2%), y TSH bajo (siendo estadísticamente significativo); los niveles de cortisol y TSH no tienen diferencias significativas según el tipo de TEC (Tabla 4).

Tabla 4. Perfil hormonal y natremia según clasificación del TEC (*Chi-cuadrado, †Mann-Whitney, ˜Significativo)

DISCUSIÓN
Los datos obtenidos permiten confirmar que, en pacientes con trauma de cráneo moderado y grave, el eje hormonal más peligrosamente comprometido es el adrenal. En nuestra serie, el valor descendido de ACTH (11,9%) coincide con los datos de estudios ya publicados, como el de Tanriverdi y cols,⁵  el cuál encontró una incidencia de deficiencia de ACTH del 9%. En dicha publicación, el 16% mostró respuestas de cortisol plasmático inapropiadamente bajas, a diferencia de nuestro trabajo que expuso un 10% de descenso. Se ha informado en dicho estudio que los casos con supresión del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal durante la enfermedad aguda está conectado a una respuesta adaptativa a la injuria y no como parte del hipopituitarismo agudo, semejante a lo encontrado en nuestra serie. El hipotiroidismo secundario fue rara vez descripto en las series (e inexistente en nuestro estudio).
Se han realizado cinco grandes estudios que analizan la disfunción neuroendócrina posterior al TEC en etapa crónica. Éstos incluyeron a 344 pacientes (258 hombres y 86 mujeres) en quienes la prevalencia de hipopituitarismo fue del 42.7%.⁶
Bondanelli y cols. estudió 50 casos encontrando una prevalencia de hipotiroidismo del 54%, con déficit sincrónico de LH/FSH.⁷
Agha y cols. incluyeron en su estudio 102 pacientes, seguidos por 36 meses posteriores al TEC. La prevalencia de disfunción neuroendócrina fue de 28.4% con déficit principalmente de LH/FSH y TSH e hiperprolactinemia en 11.8%.⁸
Kelly y cols. y Lieberman y cols. siguieron a pacientes con TEC por más de 20 años, encontrando una prevalencia de disfunción neuroendocrina de 36 y 68% respectivamente. Kelly y cols. describieron un déficit de LH/FSH de 22,7%, de hormona de crecimiento de 18.2% y de ACTH de 4,5% posterior a pruebas de estimulación. En el estudio de Lieberman y cols. el déficit se presentó del 21,7% en TSH y del 45,7% en ACTH (medido sin prueba de estimulación).^9,10
Aimaretti y cols. evaluaron a 100 pacientes con TEC y hemorragia subaracnoidea tres meses después de la injuria: la prevalencia de hipotiroidismo se presentó en el 35% y los ejes adrenal, tiroideo y sexual fueron los principalmente alterados.¹¹
Respecto a los resultados de los distintos trabajos descriptos debemos destacar que difieren los porcentajes de hipogonadismo e hipotiroidismo central, rescatando valores menores al 10% en nuestra población, debido a las distintas metodologías empleadas.
El sodio plasmático es más complejo en su análisis ya que suele ajustarse en el tratamiento al ingreso del paciente y sufrir fluctuaciones independientes al trauma por el uso de soluciones que pueden aumentarlo (clorurado hipertónico) o disminuirlo (manitol).
La ACTH es la hormona que desciende en su concentración en correlación con la gravedad del trauma, con 4 casos en los TEC moderados y 8 casos en los traumatismos graves; pero el cortisol aumenta junto con la prolactina en respuesta al stress en la fase aguda de la injuria, siendo el mismo fenómeno la cusa del descenso de las concentraciones plasmáticas de testosterona.

CONCLUSIÓN
La disfunción hipofisaria post TEC es un trastorno frecuentemente sub-diagnosticado y sub-tratado, con importante morbimortalidad asociada. Las incidencias de disfunción hormonal descritas obligan a considerar una oportuna investigación del perfil hormonal de todo paciente con trauma moderado o grave de cráneo, con especial atención a la relación inversamente proporcional entre gravedad del trauma y concentración de ACTH. La mayor difusión de esta condición permitirá aumentar su identificación precoz, siendo su abordaje protocolizado tanto en la fase aguda como crónica, la llave que impactará favorablemente en el pronóstico de estos pacientes.

Los autores no declaran conflicto de interés
Los autores no declaran financiamiento.
Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

BIBLIOGRAFÍA

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11. Aimaretti G, Ambrosio M, Di Somma C, Fusco A, Cannavò S, Gasperi M, et al. Traumatic brain injury and subarachnoid haemorrhage are conditions at high risk for hypopituitarism: screening study at 3 months after the brain injury. Clin Endocrinol. 2004;61(3):320–6. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1365-2265.2004.02094.x

COMENTARIO
Los traumatismos encefalocraneanos (TEC) representan un serio problema de salud pública por el costo de tratamiento, secuelas, pérdida de años de vida productiva y muerte. La mayoría ocurre durante accidentes automovilísticos y, particularmente en Argentina, tiene una alta tasa.
La incidencia de los TEC es variable y dependiente de las regiones, estimándose un sub-registro en países en vías de desarrollo. En los Estados Unidos se registran 1299 casos por 100.000 habitantes, sigue Europa con 1012/100.000, América Latina con 909/100.000 y África 801/100.000 habitantes.
Este alto número de personas está expuesto a padecer, entre otras dolencias, una disfunción hipofisaria.
Probablemente, el primer informe publicado fue el de Cyran y cols. en 1918,¹ pero el tema va adquiriendo cada vez mayor vigencia con el reconocimiento de la insuficiencia hipofisaria en traumatismos leves.²
En este trabajo los autores analizaron 101 casos de TEC donde expusieron hallazgos que pueden ser extensivos al resto del país y América Latina.
Encontraron que los niveles de la hormona corticotropina eran bajos; un 43,5% presentó hipercortisolismo y 10% niveles bajos, al igual que la testosterona, sin alteraciones significativas en los otros ejes hormonales.
Es meritorio el trabajo de los autores al exponer datos nacionales que contrastan publicaciones previas que indicaban que la insuficiencia del eje somatotrópico era la más común, seguida de hipogonadismo, hipotiroidismo, hipocortisolismo y diabetes insípida.^3,4

Dr. Marcelo Acuña
Hospital Santa Lucia, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina

BIBLIOGRAFÍA

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