“Releyendo a”
JANNETTA PJ: ARTERIAL COMPRESSION OF THE TRIGEMINAL NERVE AT THE PONS IN PATIENTS WITH TRIGEMINAL NEURALGIA. J. NEUROSURGERY SUPP.26:159-162
Dr. J. J Rimoldi
Htal. Rivadavia, S. Güemes, C.M. Deragopyán CABA
Hace más de medio siglo en un número suplementario del Journal of Neurosurgery bajo el título “Mecanismos estructurales de la neuralgia del trigémino” se publicaron diferentes artículos, entre ellos, uno escrito por un neurocirujano joven de 35 años, Peter J. Jannetta, quien en su documento relata en forma no estructurada que hasta el presente ninguna de la teorías existentes explicaba el origen de la enfermedad y lo ocurrido con 5 pacientes que fueron operados por vía suboccipital transtentorial. En menos de 4 páginas, sin estudios que lo demostraran, guiado por la clínica y sin seguimiento prolongado, aseguró por lo que él observó a través del microscopio quirúrgico la etiología de la enfermedad y su curación mediante una intervención quirúrgica a través del Tentorio. En su artículo, refiere que ramos pequeños de la arteria cerebelosa superior rechazaban y distorsionaba el trigémino, envueltas en una densa capa pio-aracnoidea que logró separar en 4 pacientes, dejando intacto al nervio, y en solamente 1 de ellos debió seccionar parcialmente fibras del V par, ocasionando una zona de V3 pérdida de la sensibilidad. Todos los pacientes cursaron el post operatorio sin dolor.
La relectura de este magnífico trabajo me permitió valorar aún más la mención de que cambios en la anatomía normal de los vasos arteriales, producidos por la edad y fenómenos angioescleróticos que originan tortuosidades arteriales pueden explicar la causa, comprimiendo el nervio inmediatamente a su salida del tronco, enfatizando en la necesidad de biopsias del nervio y fotografías bajo el microscopio de los hallazgos en pacientes durante los procedimientos quirúrgicos1.
Hasta aquí podría ser considerado el artículo como meramente descriptivo de hallazgos en pocos pacientes y seguramente ningún neurocirujano contemporáneo estaría convencido de realizarla. Sin embargo, comenzaba el triunfo de la teoría de la compresión neurovascular elaborada por el Dr. P. Jannetta siendo residente, disecando piezas para enseñar anatomía a estudiantes de odontología, defendida delante de sus maestros, mejorada posteriormente con cambios de la posición quirúrgica y vía de abordaje e incluso adaptándola al aceptar críticas2.
Entiendo que releer el citado artículo, enterarse del contexto en el que fue escrito y sobre todo visto el éxito del procedimiento que hoy lleva el nombre del autor, realizado rutinariamente por los todos los neurocirujanos del mundo, justifican su lectura, el análisis y su utilización como enseñanza, reconociendo así el trabajo desarrollado por uno de los “grandes maestros” de nuestra especialidad.
Antecedentes
Jannetta señala en su trabajo que el contacto del nervio trigémino con vasos fue descripto por W. Dandy3 en 1929 y, posteriormente, W. Gardner, M. Miklos y P. Taarnhøj4,5 reportan los beneficios de la descompresión del nervio trigémino en algunos pacientes mediante diferentes operaciones. Similares mejoras fueron reportadas por otros autores con la descompresión del facial en pacientes con hemiespasmo.
Con el paso del tiempo los objetivos de la operación cambiaron, y los avances en neuroanatomía y microcirugía ayudaron a hacer este procedimiento más seguro y efectivo. El mismo autor en colaboración con MR Mclaughlin y otros, publica en 1999 los resultados de 29 años de experiencia en más de 4.400 operaciones de descompresivas neurovasculares, 2.420 fueron en pacientes con neuralgia del trigémino, estableciendo 6 pasos definidos para mejorar los resultados y disminuir las complicaciones6.
Fortalezas
Considero a la publicación como el primer gran paso dentro de la neurocirugía y de la medicina para el tratamiento de la Neuralgia Trigeminal y de otros conflictos neurovasculares.
Basado en sus estudios anatómicos y en sus propias observaciones, apoyado en conceptos aún no probados y firmemente convencido de su teoría, P. Jannetta publica sus primeros casos y, a pesar de las críticas, la micro descompresiva neurovascular dio sus frutos: numerosos neurocirujanos hoy en día la practicamos y la consideramos como de elección para muchos pacientes.
Esta publicación tenía sus secretos, la posibilidad de cambiar desde la posición del paciente hasta el abordaje retromastoideo mejorando sus resultados, pasos reglados anatómicamente y técnicamente reproducibles hicieron posible su difusión por todo el mundo y un gran número de pacientes se beneficiaron. Prueba de ello es la publicación en 1966, del mismo autor, en The New England Journal of Medicine “The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia” sobre 1185 pacientes sometidos a descompresiva microvascular seguidos durante 20 años7.
Debilidades
Este artículo corto, sin estructura y con muy pocos pacientes tratados debe ser juzgado inmerso en un contexto de tiempo y forma adecuados al momento en que fue escrito, un joven neurocirujano trabajando al lado de un gigante como el Dr. R. Rand que supervisaba y ordenaba sus actividades e investigaciones, pretendiendo dar aviso de sus observaciones durante la residencia de lo visto en cadáveres a toda la comunidad científica y, en particular, a la neuroquirúrgica inmersa en técnicas destructivas para el tratamiento de una cruel enfermedad. Importantes autores hablan de una serendipia más en el mundo de la ciencia. A pesar de la casualidad o no del magnífico hallazgo, el trabajo de Jannetta abrió la puerta para que diferentes autores siguieran apuntalando su breve y precoz comunicación que marcó el comienzo de un camino de superación.
Mensaje final
Sabemos hoy que la Neuralgia Trigeminal es una entidad claramente heterogénea y exceptuando las neuralgias sintomáticas nos enfrentamos básicamente a 2 diferentes tipos de pacientes: unos con neuralgia atípicas y otros con características típicas.
En los primeros se tiende a pensar que no existe compresión neurovascular. Son pacientes muy jóvenes, mayormente mujeres con clínica atípica y con estudios anatómicos por imágenes que no demuestran claramente la compresión; solamente los exámenes más recientes de la microestructura del trigémino utilizando imágenes de tensor de difusión están alterados en el lado afectado y no en el lado no afectado, reflejando daño micro estructural de desmielinización, edema o neuroinflamación8. Estos pacientes no responden a la descompresión neurovascular ya que no la tienen y uno debe estar entrenado si elige el procedimiento quirúrgico de Jannetta para realizar una técnica destructiva generando la menor secuela posible. Los procedimientos de desaferentización, desde la cirugía percutánea hasta la radiocirugía, son efectivos y seguros. Cuando la exploración de la fosa posterior no revela compresión, el tratamiento implica procedimientos selectivos destructivos como rizotomía sensorial parcial, compresión de la raíz del trigémino o neurolisis interna.
En los casos típicos, que son la mayoría, si el paciente no presenta comorbilidades y aunque la compresión no se evidencie por imágenes convencionales se prefiere la descompresión microvascular descripta y desarrollada por P. Jannetta hace medio siglo.
Figura 1: IRM sec.FIESTA, a: axial / b: sagital.
Se observa claramente la compresión en DREZ y el rechazo y distorsión del V.
Intervención realizada en S. Guemes por el Dr. S. Bevilacqua, entonces residente del Servicio
Bibliografía