Resección microquirúrgica asistida por endoscopía de meningioma falcotentorial
Héctor Rojas1,2, Roberto Herrera1,2, José Luis Ledesma1,2, Luis Márquez1
1Servicio de Neurocirugía, Unidad Asistencial de Base de Cráneo, Hospital Privado de Rosario. Rosario, Santa Fe, Argentina.
2Servicio de Neurocirugía, Clínica Adventista Belgrano. C.A.B.A., Buenos Aires, Argentina.
Héctor Rojas
dr.hector.rojas@gmail.com
Los autores no tienen ningún compromiso de financiación.
Recibido: mayo de 2020
Aceptado: agosto de 2020
RESUMEN
Introducción: Los meningiomas de la unión falcotentorial son poco frecuentes (0.3-1.1% de todos los meningiomas intracraneanos). Para la elección del abordaje debemos considerar: (1) su localización respecto la tienda y a la hoz, (2) la permeabilidad de los senos venosos durales y (3) su relación con la vena de Galeno. La cirugía debe hacerse intentando la máxima resección posible sin poner en riesgo las grandes estructuras venosas de la zona. El objetivo de este trabajo es presentar un caso de cirugía de un meningioma falco tentoral en donde la endoscopía nos sirvió como complemento a la microcirugía.
Descripción del caso: Mujer de 63 años, con diagnóstico desde el año 2010 de lesión extra-axial de la unión falco tentorial. Fue controlada anualmente con imágenes constatándose progresión lenta del tamaño. En el 2019 presenta un cuadro de hidrocefalia aguda por lo que se le coloca una derivación ventrículo peritoneal. Luego de esa cirugía consulta con nuestro servicio. Se interpreta el cuadro como meningioma de la unión falcotentorial tipo II. Se plantea cirugía por vía supracerebelosa infratentorial microquirúrgica con asistencia endoscópica. Se logró una resección muy satisfactoria de la lesión, dejándose solo un pequeño fragmento adherido a la vena de Galeno. La paciente fue dada de alta al quinto día de postoperatorio sin complicaciones.
Conclusión: Se presentó un caso de resección de un meningioma falcotentorial con técnica microquirúrgica asistido por endoscopía. La selección de la vía de abordaje es fundamental para el resultado quirúrgico. La técnica microquirúrgica es el “gold standard”. La asistencia endoscópica con autoestático permite una mejor ergonomía y por ello es más cómoda para los brazos, además de agregar ángulos de visión que no son posibles con el microscopio. Consideramos que ambas técnicas son complementarias para este tipo de cirugía.
Palabras Clave: Meningioma Falcotentorial; Meningioma de Fosa Posterior; Vena de Galeno; Abordaje Supracerebeloso Infratentorial; Tumores de Región Pineal
Endoscopically-assisted microsurgical resection of falcotentorial meningioma
Introduction: Meningiomas arising from the falcotentorial junction are extremely rare (constitute about 0.3-1.1 % of all intracranial meningiomas). To an appropriate surgical approach, we must consider: (1) its position from the tentorium and falx, (2) dural venous sinuses system permeability, and (3) its relationship with the vein of Galen. The main aim of the surgery is the total resection of meningioma without compromising on the venous deep structures. The objective of this paper is to present a case of a falcotentorial meningioma where endoscopy served us as a complement to microsurgery.
Case: Our patient is a 63-year-old woman diagnosed with an extra-axial lesion at the falco-tentorial junction in 2010. On the follow-up, a progressive growth of the meningioma has been shown by imaging studies, since the diagnosis. By year 2019, the patient had hydrocephalus for which was placed a VP shunt. Despite this procedure, our medical staff was required to get a second opinion and we achieved the accurate diagnosis as falco-tentorial meningioma type II. We performed an endoscopically-assisted microsurgical resection of the tumor. We achieved a near total resection, leaving only a small piece of tumor around the vein of Galen. Without showing any complications, the patient was discharged in the fifth postoperative day.
Conclusion: We present a case of a falco-tentorial meningioma operated with microsurgical technique assisted by endoscopy. Choosing the right approach is drastic on finding the most effective results. The microsurgical technique is the “gold standard”. The endoscopic technique is more comfortable to the position of our arms and enhances our vision where the microscope faces difficulties. We considered both techniques as complimentary for these types of procedures.
Key words: Falcotentorial Meningiomas; Posterior Fossa Meningioma; Vein of Galen; Ventriculoperitoneal Shunt; Supracerebellar Infratentorial Approach; Pineal Region Tumors
COMENTARIO
Los autores nos ofrecen un video sobre un meningioma falcotentorial voluminoso, el cual fue resecado íntegramente con el uso combinado del microscopio y el endoscopio. Luego de observar detenidamente el video, solo resta felicitar a los autores por el excelente resultado quirúrgico logrado, con exéresis completa en un área por demás compleja. Sin dudas esto seguramente resulta de la combinación de una correcta indicación y planeamiento preoperatorio, sumado a ello una delicada técnica microquirúrgica aprovechando al máximo las ventajas tanto del microscopio como del endoscopio, de todas maneras, mas allá de los dispositivos que se utilizan para operar (microscopio/endoscopio), lo más importante es usar ambos aplicando una correcta técnica microquirúrgica como mostraron los autores.
Pablo Augusto Rubino
Hospital El Cruce. Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina.
COMENTARIO
Rojas y col. reportan, en formato video, la resección quirúrgica de un meningioma falcotentorial, asistida con endoscopía, en una paciente de 63 años de edad. Los meningiomas falcotentoriales son poco frecuentes y representan un verdadero desafío para el tratamiento quirúrgico debido al poco espacio de maniobrabilidad y las estructuras venosas adyacentes. Los abordajes quirúrgicos más utilizados son:
Respecto al abordaje, coincidimos con los autores, acorde a lo visualizado en el video, en no abrir el foramen magno y dejar parte de la duramadre inferior sin abrir para evitar la ptosis cerebelosa. La maniobra de destechar la porción inferior de los senos transversos, permite también una mayor retracción de los mismos para optimizar el espacio entre el cerebelo y el tentorio.
Como se remarca en el video, la posición semisentado tiene ventajas que incluyen el efecto gravitacional sobre los hemisferios cerebelosos y la posibilidad de tener un campo quirúrgico limpio de sangre. A su vez, requiere de un anestesiólogo entrenado en dicha posición para prevenir las embolias aéreas y de un apoya brazos que facilite el mantenimiento de los miembros superiores en una forma más ergonómica.
La principal limitante para la elección de este abordaje es el ángulo tentorial.1 Este no debe ser muy pronunciado para evitar que la porción anterior del ápex tentorial y la mitad superior de la placa colicular queden como áreas ciegas.
El video muestra las maniobras de disección quirúrgica en forma bien detallada, haciendo hincapié en la preservación del plano de disección aracnoidal para la preservación de las estructuras adyacentes.
Felicitamos a los autores por la calidad de las imágenes de endoscopía y microscopía editadas.
Andrés Cervio
FLENI. Ciudad Autonoma de Buenos Aires, Argentina.
BIBLIOGRAFÍA