Manejo de lesiones selares incidentales en mi consultorio
Facundo Villamil,1 Martin Monsalve,1 Guido Caffaratti,1 Débora Katz, 2 Andrés Cervio1
1-Departamento de Neurocirugía. FLENI
2-Servicio Neuro-Endocrinología FLENI
FLENI. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina
Se denomina lesión selar a aquellas lesiones que ocupan parcial o totalmente la región anatómica de la silla turca. Suelen diagnosticarse a raíz de tres tipos de presentaciones:
El término “incidentaloma selar/pituitario” hace referencia a toda lesión detectada mediante un estudio de imagen (Tomografía Computarizada [TC] y/o Resonancia Magnética [RM]) en un paciente que no presenta sintomatología alguna relacionada con el hallazgo1.
Los incidentalomas hipofisarios representan una entidad clínica moderna cada vez más reconocida debido a los avances y la mayor accesibilidad a técnicas de diagnóstico por imágenes.
Aunque las variaciones anatómicas, los artefactos técnicos o la hiperplasia hipofisaria podrían interpretarse como incidentalomas, las lesiones más relevantes detectadas incidentalmente son aquellas que cumplen criterios radiológicos para un adenoma hipofisario en pacientes asintomáticos o en presencia de enfermedades subclínicas.
En estudios de RM retrospectivos realizados en individuos no seleccionados la tasa de microincidentalomas varía del 10 al 38%, mientras que los porcentajes de macroincidentalomas son mucho más bajos, variando del 0,16 al 0,3%. En series de autopsias se detectó una prevalencia media del 10,7% (1.5 a 31%)1. Cabe destacar que sólo se identificaron 7 (0,34 %) macroincidentalomas, lo que sugiere que la mayoría de los macradenomas hipofisarios probablemente llegan a atención clínica en algún momento de la vida.6
Las lesiones selares más frecuentes son los adenomas hipofisarios y representan alrededor del 90% (prolactinomas 57%, adenomas no funcionantes 28%, adenomas secretores de somatostatina 11% y adenomas secretores de ACTH 2%) (Fig 1 A)2.
Figura 1. Lesiones selares más frecuentes. A: Adenoma hipofisario. B: Craneofaringioma. C: Meningioma del tuberculum selar. D: Quiste de la bolsa de Rathke
Otro tipo de lesiones selares en orden de aparición y frecuencia pueden corresponder a:
Figura 2. Algoritmo terapéutico en lesiones selares incidentales.
Historia natural
Este tipo de lesiones no presentan un patrón evolutivo característico, sino más bien dependiente de la patología particular. Aquellas lesiones incidentales que presentan un tamaño ≥ 10 mm, tienden a presentar un aumento progresivo en su tamaño en comparación con aquellas lesiones < 10 mm3.
Presentación clínica
Suelen ser asintomáticas, pero en algunos casos pueden desarrollar:
Evaluación de lesiones selares incidentales (Fig 2)4:
Se agrupan de manera estandarizada en dos grupos:
Micro-incidentalomas: Lesiones selares < 10 mm:
En estos casos se considera correcto realizar un screening hormonal completo. No se considera necesario realizar evaluación oftalmológica seriada5.
Para los micro-incidentalomas se establecen las siguientes recomendaciones:
Macro-incidentalomas: Lesiones selares ≥ 10 mm
En primer término, estos pacientes deben presentar un estudio por imágenes completo con una Tomografía computada y una RM, una evaluación oftalmológica y endocrinológica con el objetivo de descartar hiperfunción o deficiencias hormonales.
A partir de este tamizaje inicial, se define si el paciente tiene indicación de seguimiento clínico o cirugía.
Los pacientes con prolactinomas, sin importar el tamaño o los síntomas neurológicos asociados, deben realizar inicialmente tratamiento con un agonista de la dopamina, comenzando con cabergolina.
Aquellos con adenomas menores a 20 mm, sin sintomatología neurológica ni hipersecreción hormonal se sugiere realizar seguimiento clínico-imagenológico seriado.
Cirugía
Se indica en pacientes que al momento del diagnóstico o durante el seguimiento presenten8:
Los incidentalomas que desarrollen alteraciones visuales o hiperactividad hormonal, con la excepción de los prolactinomas, deben tratarse en primera instancia mediante cirugía. Los pacientes con prolactinomas deben realizar inicialmente tratamiento con cabergolina.
Los abordajes quirúrgicos utilizados en la actualidad para tratar este tipo de lesiones son el endonasal y el transcraneal. El abordaje endonasal, ya sea microscópico o endoscópico se presenta como el más apropiado para lesiones intraselares puras o con un componente supraselar, mientras que la craneotomía se recomienda para lesiones exclusiva o predominantemente supraselares9. Recientemente se han propuesto abordajes endonasales endoscópicos ampliados para este tipo de lesiones logrando resultados satisfactorios10.
BIBLIOGRAFÍA