Evolución de la Cirugía Transesfenoidal de Base de Cráneo:
Del fronto - luz al endoscopio.
(Evolution of transsphenoidal skull base surgery:
From the headlamp to the endoscope)

Autor Principal: Dorantes-Argandar Agustín1 Co-Autores: Rodas-Berrezueta Flavio Alejandro1, Ichazo-Castellanos Juan Pablo2, Tovar-Díaz Antonio2, Sandoval-Ramírez Christian Janis2, Chavez-Herrera Victor Ramzes2, Zepeda-Fernández Erick1, GarcíaGuzmán Berenice1. 1. Departamento de Neurocirugía, Posgrado de Cirugía de Base de Cráneo y Neurocirugía de Mínima Invasión, Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad de México, México. 2. Departamento de Neurocirugía, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México.

Correspondencia: Dr. Dorantes-Argandar Agustín, Hospital Ángeles del Pedregal. Camino a Sta. Teresa 1055, Torre de Especialidades, Suite 780, Heroes de Padierna, Magdalena Contreras, Ciudad de México, 10700, CDMX, México.

Resumen:
Actualmente, la cirugía transesfenoidal es el tratamiento de elección para la mayoría de los tumores hipofisarios y de la región selar. Con el desarrollo del abordaje transesfenoidal extendido y el uso de la endoscopía en la cirugía de base del cráneo, la cirugía transesfenoidal ha evolucionado sus indicaciones desde la cirugía de senos paranasales a la resección endoscópica pura de lesiones supraselares y paraselares como adenomas de hipófisis, craniofaringiomas, meningiomas, cordomas, estesioneuroblastomas y hasta aneurismas cerebrales de la circulación anterior y posterior. Presentamos una descripción cronológica de la evolución de la cirugía transesfenoidal hasta la actual cirugía endonasal endoscópica a la base del cráneo, desde sus inicios con los abordajes transcraneales y transfaciales hasta la más reciente aplicación del abordaje endonasal endoscópico extendido puro.

Abstract:
Actualmente, la cirugía transesfenoidal es el tratamiento de elección para la mayoría de los tumores hipofisarios y de la región selar. Con el desarrollo del abordaje transesfenoidal extendido y el uso de la endoscopía en la cirugía de base del cráneo, la cirugía transesfenoidal ha evolucionado sus indicaciones desde la cirugía de senos paranasales a la resección endoscópica pura de lesiones supraselares y paraselares como adenomas de hipófisis, craniofaringiomas, meningiomas, cordomas, estesioneuroblastomas y hasta aneurismas cerebrales de la circulación anterior y posterior. Presentamos una descripción cronológica de la evolución de la cirugía transesfenoidal hasta la actual cirugía endonasal endoscópica a la base del cráneo, desde sus inicios con los abordajes transcraneales y transfaciales hasta la más reciente aplicación del abordaje endonasal endoscópico extendido puro.

Palabras Clave: hipófisis, cirugía transesfenoidal, base de cráneo, cirugía endonasal, evolución, historia.

Keywords: pituitary, transsphenoidal surgery, skull base, endonasal surgery, evolution, history.

Conflicto de Intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.
Financiamiento: Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo

INTRODUCCIÓN

La evolución de la cirugía transesfenoidal de base de cráneo fue gracias a la dedicación, trabajo arduo e investigación constante de grandes pioneros maestros de la cirugía. El abordaje transcraneal a la base anterior del cráneo ha evolucionado considerablemente durante los últimos cien años. Muchos pioneros neurocirujanos (y no neurocirujanos) han contribuido a este desarrollo. La evolución de la cirugía transesfenoidal es una historia compleja de innovaciones tecnológicas, ampliación en el conocimiento anatómico, experimentación quirúrgica y cambios de paradigmas en la forma de operar.

Este desarrollo tecnológico aplicado a la cirugía de base de cráneo ha permitido operaciones cada vez más seguras y efectivas para nuestros pacientes. Actualmente, por medio del abordaje endonasal endoscópico extendido podemos acceder y tratar efectivamente a diferentes patologías localizadas en la línea media de la base del cráneo y región paraselar, desde la crista galli a la unión cráneo-cervical en un eje rostro-caudal, y desde la región selar hasta la fosa infratemporal y cavum de Meckel en un eje medio-lateral.

Cronología

Antes de 1900

Una de las primeras referencias de la cirugía transesfenoidal a la base del cráneo es la que Heródoto, historiador griego, hizo en su libro “Historias”. Describe que los antiguos egipcios fueron unos de los primeros grupos en estudiar y documentar cuidadosamente la anatomía humana, asentando así que fueron ellos los primeros en alcanzar el cerebro por una vía transnasal (Fig.1.1). Para evitar desfigurar el rostro de los difuntos, el cerebro era removido a través de la nariz por medio de herramientas especiales, las cuales eran introducidas a la base del cráneo a través de una brecha esfeno etmoidal durante el proceso de momificación. 1, 2.

Las contribuciones en el estudio de la anatomía humana fueron permitiendo que a partir del siglo XX la cirugía de base de cráneo comenzara a desarrollarse. El cirujano Tito Vanzetti describió uno de los primeros intentos de cirugía de base de cráneo para la resección de un tumor intracraneal. Sir William Macewen fue de los primeros en realizar una resección quirúrgica exitosa de un tumor de base de cráneo. Fransesco Durante describió un abordaje transpalatino para la resección de un fibroma de la base del cráneo. Richard Caton y Frank Thomas Paul describieron el primer intento de una resección para un tumor hipofisario por medio de un abordaje transcraneal. La ruta transesfenoidal permaneció desapercibida hasta 1894, cuando David Giordano, Jefe del Departamento de Cirugía del Hospital de Venecia, realizó un estudio anatómico donde describió un acceso a la silla turca a través de una exposición transfacial transesfenoidal, mismo denominado abordaje transglabellar-nasal. 3, 4,

Tabla 1. Inicios de la Cirugía Transesfenoidal antes de 1900.

1901-1950

Durante la primera mitad del siglo XX, los avances más significativos en relación a la cirugía transesfenoidal de base de cráneo se concentraron en el desarrollo de técnicas para accesar y trabajar sobre las estructuras de la región selar por vía transcraneal, desarrollando los abordajes bifrontales, subfrontales y de fosa media. Surgió la necesidad de un nuevo abordaje más directo y menos mórbido a esta zona.

Por vía transcraneal, Otto G. T. Kiliani desarrolló un abordaje bifrontal intradural extenso con la finalidad de obtener una adecuada visualización de la región supra selar y a través de ella a la región selar. Asimismo, Sir Victor Alexander Haden Horsely reportó haber operado a 10 pacientes con tumores hipofisarios por medio de una craneotomía subfrontal (Fig. 1.2), y de fosa media. Enfatizó la importancia de aliviar la compresión mecánica ejercida por el tumor sobre el quiasma óptico para evitar la ceguera. Reportó una mortalidad del 20%. ^{7, 8, 9, 10.} En tiempos cercanos, Fedor Krause utilizó un abordaje transcraneal frontal para accesar la silla turca que marcó la base a partir de la cual se desarrollarán la mayoría de los abordajes transcraneales a la silla turca. ^11.

En 1907, Herman Schloffer buscaba una opción más directa y menos mórbida para acceder a la región selar y reportó la primera resección exitosa de un tumor hipofisario por medio de un abordaje nasal transesfenoidal en tres etapas (Fig.1.3).^{12, 13}

Siguiendo el precepto de la ya reportada cirugía transesfenoidal, Emil Theodor Kocher, en 1909, modificó el abordaje transnasal al agregar la resección submucosa del septum nasal y, en 1910, Oskar Hirsch describió el abordaje endonasal transeptal transesfenoidal clásico. Ese mismo año, Albert E. Halstead describió el abordaje sublabial transgingival (Fig. 1.4). ¹⁴

Harvey Williams Cushing inicialmente reportó ocho abordajes subtemporales y cinco abordajes subfrontales. Debido a resultados poco alentadores con estos abordajes transcraneales, cambió al abordaje transesfenoidal. En 1910, describió su abordaje sublabial subgingival modificado; éste iniciaba con la incisión sublabial de Halstead, agregaba la resección submucosa del septum nasal de Kosher y continuaba con el procedimiento bajo su propia técnica. Utilizó una lámpara frontal y un espéculo alumbrado que le permitió realizar todo el procedimiento bajo visión directa (Fig. 1.5). Entre 1910 y 1925 operó a 231 pacientes con tumores hipofisarios utilizando su abordaje, reportando una mortalidad total del 5.6%. ^{15, 16, 17, 18, 19, 20, 21}

Tabla 2. Evolución de la Cirugía Transesfenoidal de 1901 a 1950.

1951-2000

Durante la segunda mitad del siglo XX, los avances más significativos en relación a la cirugía transesfenoidal de base de cráneo se concentraron en dos importantes rubros; primero, mejorar los resultados inicialmente obtenidos con la cirugía transesfenoidal por medio del uso de auxiliares quirúrgicos como el microscopio, el endoscopio, la fluoroscopía transoperatoria e instrumental especializado para su uso en cirugía transnasal; y segundo, extender las opciones terapéuticas de la cirugía transesfenoidal por medio de abordajes transesfenoidales extendidos y técnicas de reconstrucción de base de cráneo especializadas.

Norman McOmish Dott reportó la realización de 80 operaciones transesfenoidales sin mortalidad alguna. Marcó la pauta para la preservación y resurgimiento de la cirugía transesfenoidal a la base del cráneo. 14. Gerard Guiot acumuló más de 1.000 casos de pacientes con adenomas hipofisarios operados por vía transesfenoidal, introdujo el control radiofluoroscópico intraoperatorio y agregó la radioterapia postquirúrgica para obtener mejores resultados. ^22. Asimismo, realizó la primera exploración endoscópica del contenido sellar durante un abordaje transesfenoidal clásico. Jules Hardy introdujo el uso del microscopio quirúrgico a la cirugía transesfenoidal, desarrolló su propio instrumental microquirúrgico, adoptó el uso rutinario de angiografía preoperatoria y de encefalografía aérea transoperatoria. En 1971, publicó un escrito clásico donde describió el uso de su método en más de 300 pacientes para la resección de adenomas hipofisarios, craniofaringiomas, cordomas del clivus y meningiomas (Fig. 1.6). ^{23, 24, 25}

Martin Weiss describió el abordaje transesfenoidal extendido, iniciando con una resección ósea del piso selar, avanzando a través del tubérculo selar y extendiéndose hasta el plano esfenoidal. 26, 27. D. S. Sethi y P. K. Pillay reportaron por primera vez la realización del abordaje endonasal endoscópico puro. En 1997 H.D. Jho y R.L. Carrau reportaron su experiencia con el abordaje endonasal endoscópico puro en una serie de 50 pacientes. Son ampliamente reconocidos como los pioneros del abordaje endonasal endoscópico puro para el tratamiento de los adenomas hipofisarios y son el reflejo de la historia del procedimiento. Paolo Cappabianca introdujo el término de “Cirugía Pituitaria Funcional Endoscópica” y desarrolló instrumental especializado para la cirugía endonasal endoscópica. ^{28, 29, 30, 31, 32}

Tabla 3. Evolución de la Cirugía Transesfenoidal de 1951 al 2000.

2001 en adelante

Los primeros años del siglo XXI han mostrado importantes avances en relación a la cirugía transesfenoidal de base de cráneo, en cuanto a mayores avances tecnológicos en auxiliares quirúrgicos y a un mayor refinamiento del abordaje transnasal extendido. La cirugía endonasal endoscópica simple y extendida se posicionó como una alternativa seria a la cirugía transcraneal convencional y se abrió la posibilidad de tratar patologías de estirpe diferente a la tumoral como es el caso de la patología vascular a través de la base del cráneo.

A.V. Germanwala y A.M. Zanation reportaron el uso del abordaje endonasal endoscópico para el clipaje de dos aneurismas paraclinoideos. A su vez, Enseñat y cols. reportaron el uso del abordaje endonasal endoscópico transclival para el clipaje de un aneurisma cerebral roto del origen de la PICA.

A. Alfieri y cols. describieron el abordaje endonasal endoscópico a la fosa pterigopalatina por medio de tres corredores anatómicos. W.T. Couldwell y cols. reportaron su experiencia en 105 pacientes que fueron tratados por medio de un abordaje transesfenoidal extendido con el cual trataron enfermedades del seno cavernoso, región supraselar y región clival. Demostraron que los abordajes transesfenoidales extendidos son una alternativa seria a los abordajes transcraneales.^{34, 35, 36.} A. Kassam y cols. describieron el abordaje endonasal endoscópico expandido. Reportaron su experiencia de siete años con lesiones que abarcaban desde la crista galli hasta la unión cérvico-medular. Describieron su abordaje basado en corredores anatómicos naturales. Reportaron sus técnicas de hemostasia endoneuroquirúrgica y su análisis de complicaciones en sus primeros 800 pacientes tratados por medio del abordaje endonasal endoscópico. Refirieron como principal complicación la fistula postquirúrgica de líquido cefalorraquídeo, con una incidencia total de 15.9%, que disminuyó a <6% posterior a la implementación del colgajo nasoseptal pediculado para la reconstrucción del abordaje descrito por G. Hadad y cols. déficit neurológico permanente en 1.8% de los casos, infección intracraneal en 1.6% de los casos y complicaciones sistémicas en 2.1% de los casos. Reportaron una mortalidad total del 0.9%. ^{37, 38, 39, 40}

El mejor entendimiento y caracterización de la fistula de líquido cefalorraquídeo quedó plasmado en el trabajo de F. Esposito y D.F. Kelly, quienes describieron un sistema de gradación acorde al tipo de fistula intraoperatoria de líquido cefalorraquídeo, a la vez que plantearon estrategias de reconstrucción para cada subtipo. L.M. Cavallo y cols. describieron la reparación de defectos quirúrgicos de la base de cráneo mediante la técnica denominada “3F”, (Fat, Flap and Flash).^{41, 42}

En 2019 A. Campero y cols. propusieron factores anatómicos que permitieron predecir el riesgo de fístula de líquido cefalorraquídeo intraoperatoria. ⁴⁴ Los datos fueron validados y conceptualizados por J.F. Villalonga y cols. en 2021 bajo el denominativo de “barrera selar”.⁴³

Tabla 4. Evolución de la Cirugía Transesfenoidal del 2001 en adelante.

CONCLUSIÓN

A lo largo de los años, el abordaje transesfenoidal ha pasado de ser una vía de acceso remoto a la región selar, a ser el centro de una nueva corriente quirúrgica: la cirugía endonasal endoscópica de base de cráneo.

Con el uso del endoscopio como método de visualización podemos ver de manera panorámica y muy detallada el contenido y relieve del seno esfenoidal, permitiendo así que aquellas lesiones localizadas en la región de la línea media de la base del cráneo sean accesibles por medio de un abordaje transnasal extendido. De tal manera, ahora podemos realizar procedimientos extensos y radicales a patologías que antes solamente eran accesibles por medio de una cirugía transcraneal.

Algunos principios quirúrgicos fundamentales de la cirugía transnasal endoscópica de base de cráneo son operar aquellas lesiones localizadas en la línea media por la línea media. Cuando estas lesiones se extienden de medial a lateral, se sugiere operarlos de medial a lateral y, cuando desplazan las estructuras neurovasculares críticas de la base del cráneo de manera centrífuga, operarlos de la misma manera, del centro hacia la periferia.

El futuro de la cirugía de base de cráneo para las lesiones de la línea media, región selar y región paraselar es la cirugía endonasal endoscópica. Debemos conocer su historia para entender su estado actual y avanzar hacia el futuro.

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COMENTARIO 

El presenté estudio es más que una viñeta histórica, es una verdadera síntesis de la evolución de la cirugía trans-esfenoidal. La misma es detallada, pero a la vez presentada de forma concreta al lector.

Bernard de Chartres, filósofo del medioevo, sostenía que “somos como enanos a los hombros de gigantes. Podemos ver más, y más lejos que ellos, no por la agudeza de nuestra vista ni por la altura de nuestro cuerpo, sino porque somos levantados por su gran altura”.

El presente estudio cronológico es un claro ejemplo de este concepto. La historia de la cirugía trans-esfenoidal es una sucesión entre enanos y gigantes.

Como neurocirujano joven, pienso que debemos aprender del pasado estudiando. El estudio superficial nos lleva a reproducir lo que otros idearon, mientras que un estudio profundo es la base de la creatividad quirúrgica. Esto implica mucho más que conocer el paso a paso de una determinada técnica. Implica conocer ¿Quién lo ideó?, ¿Por qué lo hizo?, ¿Para qué lo hizo?, ¿Cuál era su contexto histórico?, ¿Qué limitaciones tenía?

Tuve la suerte de compartir durante mi formación con diversos exponentes contemporáneos citados en el presente estudio. El factor común entre todos ellos es el trabajo duro y la estudiosidad. Solo eso, los llevó a ser hoy en día parte de esta evolución de la cirugía trans-esfenoidal.

Juan F. Villalonga
Sección Neuroendoscopía, Hospital Padilla, Tucumán, Argentina.