Quiste hemorrágico del Nervio Oculomotor: Video microquirúrgico de una patología infrecuente

Juan S Bottan,¹ Pablo A Rubino,^2,3 Eduardo Salas López,^2,4 Román P. Arévalo,² Evandro De Oliveira⁵

1 Sección de Neurocirugía, Hospital Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina.
2 Servicio de Neurocirugía, Hospital de Alta Complejidad en Red “El Cruce”, Florencio Varela, Buenos Aires, Argentina.
3 Cirugía Neurovascular, Instituto de Neurociencias, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
4 Servicio de Neurocirugía, Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”, El Palomar, Morón, Buenos Aires, Argentina.
5 Instituto de Neurociencias - ICNE, Sao Paulo, Brasil.

Pablo Augusto Rubino
parubino@hotmail.com
Recibido: diciembre de 2019. Aceptado: septiembre de 2020

RESUMEN
Introducción: Los quistes intraneurales intracraneales son entidades muy infrecuentes y han sido pobremente descriptas en la literatura,1 generalmente asociadas al nervio oculomotor. La etiología es incierta, y los pocos casos publicados se presentaron con inicio de clínica súbito y generalmente asociados a hemorragia. Estas lesiones son diagnóstico diferencial de quistes aracnoideos,2-7 tumores selares, paraselares y aneurismas.8-1 Presentamos el video intraoperatorio de un quiste intraneural intracraneal hemorrágico.
Descripción del caso: Paciente masculino de 77 años con un cuadro de parálisis del tercer par izquierdo de seis meses de evolución. TAC y RMN evidenciaron una lesión de aspecto quística en la región paraselar, adyacente al uncu izquierdo. La presencia de “signo del nivel” sugirió un evento hemorrágico. Se realizó diagnóstico diferencial con aneurisma cerebral mediante angiotomografía y angiografía digital, los cuales no mostraron malformaciones vasculares. Se propuso cirugía exploratoria.  Se realizó una craneotomía pterional izquierda standard, y se observó un quiste grande, puramente intraneural, con contenido hemático. El quiste fue fenestrado exitosamente, e inspeccionado, manteniéndose la integridad del tercer par. Tras un período postoperatorio de 6 meses, el paciente recuperó motilidad extrínseca e intrínseca del ojo izquierdo, sin diplopía. Sin embargo, persistió una ptosis palpebral moderada.
Conclusión: Este video muestra los aspectos técnicos más relevantes del procedimiento, incluyendo la disección microquirúrgica de la lesión, y la inspección del quiste y el nervio oculomotor de tan extraña patología.

Palabras clave: Aneurisma; Microcirugía; Nervio Oculomotor; Parálisis del Tercer Par; Quiste Hemorrágico; Quiste Intraneural

ABSTRACT
Introduction: Intracranial Intraneural cysts a rare pathology and have only being barely described in the literature,1 mostly associated to the oculomotor nerve. Ethology is unknown, and the few cases shared in previous publications present with acute clinical onset, and usually associated with hemorrhage. These lesions are subject to differential diagnosis with arachnoidal cysts2-7 parasellar tumors and aneurysms.8-10 We present a surgical video of an intracranial intraneural hemorrhagic cyst of the third nerve.
Case presentation: A 77-year-old male with a 6-month history of a complete left third nerve palsy. CT and MRI scans showed a cystic-like lesion in the parasellar region, medially-adjacent to the left uncus. A “level sign” suggested a hemorrhagic event. Differential diagnosis with a cerebral aneurysm was obtained by Angio CT and digital angiogram, which didn’t show any vascular abnormalities. Exploratory surgery was proposed. A Left-sided standard pterional craniotomy was performed, and a large purely intraneural cyst with a hemorrhagic liquid content was observed. The cyst was successfully fenestrated and inspected, and third nerve integrity could be maintained. Unfortunately, no samples for pathology could be obtained.
After a 6 month-postoperative period, the patient has recovered full extrinsic and intrinsic function, with no diplopia. However, a moderate ptosis persisted.
Conclusion: The video shows the most relevant technical aspects of the procedure, including the microsurgical dissection of the lesion and the inspection of the cyst and oculomotor nerve in such a rare pathology.

Key Words: Intraneural Cyst; Aneurysm; Oculomotor Nerve; Oculomotor Palsy; Third Nerve Palsy; Haemorragic Cyst; Microsurgery

BIBLIOGRAFÍA

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10. Raja IA. Aneurysm-induced third nerve palsy

COMENTARIO

Los autores presentan un video muy bien documentado de un quiste del tercer nervio. Los quistes de la cisterna oculomotora son extremadamente infrecuentes,  existiendo escasos reportes en la literatura. El caso se presenta muy bien resuelto  por vía microneuroquirúrgica. El video de muy buena calidad, no solo es interesante por la resolución, sino que muestra las estructuras anatómicas de la zona de forma muy clara, ayudando en especial al residente a comprender el acceso pterional al área de la cisterna oculomotora.

Pablo Ajler
Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A., Argentina.