REV ARGENT NEUROC. VOL. 34, N° 3: 149-162 | 2020
ARTÍCULO ORIGINAL

Compresión percutánea del ganglio de Gasser y raíz trigeminal con balón en el tratamiento de la neuralgia del trigémino

Marco Gonzales-Portillo Showing1, Luis A. Huamán Tanta2
1Director Médico, Instituto Neurociencias de Lima. Lima, Perú.
2Asistente de Neurocirugía, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.


Los autores no presentan conflicto de intereses.
Marco Gonzales-Portillo Showing
marcogps@outlook.com
Recibido: abril de 2020. Aprobado: agosto de 2020


RESUMEN
Introducción: Introducción: La compresión percutánea con balón (CPB) es una de las técnicas estándar para el tratamiento de la neuralgia del trigémino. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la compresión percutánea con balón (CPB) del ganglio de Gasser y raíz trigeminal en el tratamiento de la neuralgia del trigémino (TN).
Métodos: Se usó un estudio observacional analítico de cohorte prospectivo. Un total de 293 pacientes con neuralgia del trigémino fueron tratados con la CPB entre octubre de 2008 y octubre de 2019 en Lima, Perú. Los datos fueron obtenidos de los registros hospitalarios y entrevistas. La CPB se realizó bajo sedación con propofol y remifentanilo. Se administró oxígeno a través de cánula nasal y se monitorizó la frecuencia cardíaca y la presión arterial durante todo el procedimiento. El procedimiento se realizó usando fluoroscopia con arco en C para facilitar la introducción de la aguja 14 G hasta que se ingresa al agujero oval y la visualización del catéter Fogarty 4F inflado en el cavum de Meckel. En la posición correcta, generalmente aparece claramente definido una forma de pera o de reloj de arena después de la inyección de 0.5-1 ml de material de contraste.
Resultados: La edad media fue de 64.2 años (rango 27-90). Treinta y seis pacientes (12%) tuvieron otros procedimientos quirúrgicos previos. Doscientos sesenta y dos pacientes (89.4%) experimentaron un alivio inmediato de la neuralgia después del procedimiento. Se obtuvo un balón con forma de pera en 162 casos (55.3%), reloj de arena 73 (24.9%) y oval 58 (19.8%). En 245 pacientes (83.6%) el balón se mantuvo inflado durante 60 - 90 segundos. Es crucial obtener una forma de pera o de reloj de arena porque este es probablemente el factor más importante para obtener un buen alivio del dolor y duradero. Todo el procedimiento dura unos 15 minutos. La hipoestesia hemifacial después del procedimiento fue moderada o severa en el 76.5% de los pacientes. A los tres meses, la mayoría de los pacientes tienen una recuperación significativa en la sensibilidad facial, que continúa recuperándose con el tiempo. Todos los pacientes tuvieron alguna dificultad transitoria para masticar en el lado afectado. Se observó recurrencia en 26 pacientes (9.2%) en un tiempo de seguimiento de 6 meses a 11 años (5.75 años). La forma más común de balón asociada con recurrencia fue la oval (65.4%).
Conclusiones: La CPB es técnicamente simple, bien tolerada por los pacientes. La tasa de éxito de la operación es alta. Los pacientes con balón en forma de pera o de reloj de arena obtuvieron los mejores resultados.

Palabras clave: Neuralgia del Trigémino; Compresión Percutánea con Balón; Nervio Trigémino; Ganglio de Gasser; Cavum de Meckel

ABSTRACT
Introduction: Percutaneous balloon compression (PBC) is one of the standards techniques for the treatment of trigeminal neuralgia.The objective of this study is to evaluate the efficacy of PBC of the Gasserian ganglion and trigeminal rootlets as treatment for trigeminal neuralgia (TN).
Methods: A prospective cohort analytical observational study was used. A total of 293 patients with trigeminal neuralgia were treated with PBC between october 2008 and October 2019 in Lima, Perú. The data were obtained from hospital records and interviews. PBC was performed under sedation with propofol and remifentanil. Oxygen was administered through nasal cannula and the heart rate and blood pressure were monitored throughout the procedure. The procedure is carried out with C-arm fluoroscopy to facilitate the introduction of the 14 G needle until the foramen oval is entered and the visualization of the inflated catheter Fogarty 4F in the Meckel´s cave. Once in the right position, a clearly defined pear shape or hourglass is seen after injection of 0.5 – 1 mL of contrast material.
Results: The mean age was 64.2 years (range, 27-90). Thirty-six patients (12%) had other previous surgical procedures. Two hundred sixty-two patients (89.4%) experienced immediate relief from neuralgia following the procedure. A pear-shaped balloon was obtained in 162 cases (55.3%), hourglass 73 (24.9%) and oval 58 (19.8%). In 245 patients (83.6%) the balloon is kept inflated for 60–90 seconds. It is crucial to obtain a pear shape or hourglass because this probably is the most significant factor for obtaining good, long-lasting pain relief. The whole procedure takes 15 minutes. Following the procedure, hemifacial hypoesthesia was moderate or severe in 76.5% of patients. Most patients have a significant recovery in facial sensitivity at three months post-procedure and continue to improve over time. All patients faced some transient difficulty chewing in the affected side. Recurrence was observed in 26 patients (9.2%) during a follow-up time of 6 months to 11 years (5.75 years). The most common form of balloon associated with recurrence was oval (65.4%).
Conclusions: PBC is a technically simple, well tolerated by patients. The operation success rate is high. Patients with pear or hourglass shape balloon obtained the best results.

Key words: Trigeminal Neuralgia; Percutaneous Balloon Compression; Trigeminal Nerve; Gasserian Ganglion; Meckel´s Cave


INTRODUCCIÓN
Mullan e Lichtor en 1983, inspirados por los trabajos de Taarnhoj y Shelden describieron la técnica de compresión percutánea del ganglio trigeminal para el tratamiento de la neuralgia del trigémino.1-5
In 1952, Taarnhoj informó una serie de pacientes tratados descomprimiendo la raíz posterior en lugar de seccionándola. Basada en el concepto de presión mecánica sobre la raíz trigeminal era común en esta dolencia. Al revisar la anatomía de la raíz del nervio trigémino, le pareció que, en ausencia de un tumor cerebral, la compresión sería más probable que ocurra donde la raíz trigeminal pasa a través del poro trigeminal a través del margen superior afilado de la cresta petrosa.2
Taarnhoj realizó primero un abordaje subtemporal intradural y después extradural. La duramadre del techo del cavum de Meckel era dividida ampliamente sobre la parte posterior del ganglio y la raíz trigeminal.2-4 Posteriormente aseguraba una buena descompresión pasando un disector tipo gancho a lo largo de la raíz trigeminal.6
En pacientes con sospecha de tumor cerebral en el ángulo ponto-cerebeloso realizaba un abordaje suboccipital, si no encontraba tumor introducía un disector tipo gancho en el poro trigeminal intentando agrandar el orificio y liberar las raíces de adherencias4 obteniendo menor tasa de recurrencia con este abordaje.6
Shelden y colaboradores describieron una técnica de "descompresión" intracraneal de la segunda y tercera divisiones del nervio; consistente en agrandar el foramen oval y redondo con un taladro dental y “neurólisis” infiltrando con solución salina seguido de múltiples incisiones lineales en la vaina del nervio. Posteriormente descubrieron que la neuralgia del trigémino podría aliviarse más eficazmente mediante la "compresión" de la raíz posterior que mediante la descompresión de sus ramas periféricas. Shelden a través de un abordaje subtemporal, extradural, realizaba una pequeña abertura vertical en la duramadre cerca del ganglio de Gasser, exponiendo así la parte posterior de las fibras radiculares, utilizando la parte posterior de un pequeño disector romo para comprimir selectivamente las fibras de la raíz del nervio trigémino.5
Mullan y Lichtor convirtieron este procedimiento abierto en percutáneo usando una aguja percutánea que al no penetrar el foramen oval estaría libre de morbilidad y mortalidad. Usando un catéter Fogarty que se extendía a través del foramen oval hacia el cavum de Meckel ofreció una herramienta de compresión adecuada y segura.1,7
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la compresión percutánea del Ganglio de Gasser y raíz trigeminal (CPB) en pacientes con neuralgia del trigémino y discutir detalles técnicos y resultados.

MATERIALES Y MÉTODOS
Se usó un diseño de estudio observacional analítico de cohorte prospectivo siguiendo a 293 pacientes con diagnóstico de neuralgia del trigémino (NT) tratados mediante compresión percutánea del ganglio de Gasser y raíz trigeminal con balón, en el periodo comprendido entre octubre del 2008 y octubre del 2019, en diversos centros médicos de Lima, Perú. Los datos fueron obtenidos de los registros hospitalarios y entrevistas.
Todos los pacientes tenían diagnóstico de neuralgia del trigémino (NT tipo 1) que se caracteriza por ser un dolor paroxístico y lancinante en la zona de distribución de las ramas del nervio trigémino. Es estereotipado, repetitivo, unilateral, con periodos de remisión completa. Generalmente se desencadena al estimular los puntos gatillo con el frío o el calor, con movimientos faciales, etc.
Criterios de inclusión: dolor invalidante refractario al tratamiento farmacológico y/o intolerancia medicamentosa.
Utilizamos un algoritmo de tratamiento quirúrgico para los pacientes con neuralgia del trigémino (Figura 1). Se explicaron las ventajas y riesgos de las diferentes opciones de tratamiento quirúrgico y finalmente el paciente decidió según su preferencia.


Figura 1:
Algoritmo de tratamiento quirúrgico para la neuralgia del trigémino.

De los 293 pacientes, 36 (12.3%) tuvieron algún tipo de cirugía previa, realizadas la mayoría en otras instituciones (Tabla 1).

Tabla 1: Distribución de pacientes con cirugía previa

Cirugía Previa Pacientes
DMV 23
TRF 4
DMV + TRF 2
GR 2
DMV +TRF+ RCE 1
RCE 1
RIZOTOMIA PERIFERICA 3
TOTAL 36

DMV: descompresión microvascular; TRF: termocoagulación con radiofrecuencia;
GR: rizólisis con glicerol; RCE: radiocirugía estereotáctica

A todos los pacientes se les hizo un examen físico general y neurológico.
La resonancia magnética de encéfalo fue realizada con una combinación de tres secuencias de alta resolución (3D ponderada en T2, 3D TOF-MRA y 3D T1-Gad) para la detección de un posible contacto neurovascular con cortes finos en los nervios trigéminos. Los agujeros ovales fueron evaluados con radiografías o tomografía computarizada de base cráneo (Figura 2A y 2B).


Figura 2:
(A) Radiografía en incidencia de submento-vértical. (B) Tomografía computarizada con reconstrucción 3D de base del cráneo. Las flechas muestran los agujeros ovales.

Técnica Operatoria
Todos los procedimientos fueron realizados en el centro quirúrgico. Los pacientes fueron monitorizados con oximetría de pulso y monitor cardíaco. Se instaló una vía endovenosa para administración de fluidos y fármacos.
Los pacientes fueron colocados en decúbito dorsal con la cabeza en posición neutra.
Se marcaron tres puntos referenciales en la hemicara comprometida: el primero a 2.5 cm lateral a la comisura labial, el segundo a nivel de la línea media pupilar y el tercero a 3 cm por delante del trago (Figura 3). Se realizó la limpieza y asepsia de la hemicara comprometida en torno al primer punto referencial con yodopovidona espuma y con yodopovidona solución. Se colocó el equipo de fluoroscopio arco en C para tener incidencia lateral del cráneo.


Figura 3:
Puntos referenciales para acceder al agujero oval.

Se realizó la CPB bajo sedación con propofol y remifentanil con monitoreo cardiológico y con apoyo de oxígeno por cánula nasal. Eventualmente fue necesario para ventilación el uso de máscara laríngea y en un caso se necesitó intubación endotraqueal, cuando había depresión respiratoria.
Dosis de 0.5 mg de atropina por vía intravenosa fue administrada cuando ocurrió reducción de más de 20% de frecuencia cardíaca basal, durante la punción del foramen oval o durante la compresión con el balón. Sólo en pacientes con tendencia a la bradicardia se le administró previamente atropina. No colocamos marcapaso externo.
Previo al procedimiento propiamente dicho, se verificó la permeabilidad de la aguja a usar. Antes de usar el catéter, su espacio de aire debe ser reemplazado por material de contraste y se debe insuflar el balón con contraste yodado para determinar su integridad.
Así mismo se realizó una marca en el catéter Fogarty 4F (Intra Special Catheter®, Germany) con vicryl 2/0 al ras con el extremo proximal de la aguja, marcando el punto hasta donde éste debería ingresar en la aguja de punción, dejando distalmente 18 mm libre de la punta del catéter Fogarty (figura 4).


Figura 4:
Preparación de la aguja 14 G y el catéter Fogarty 4F. (A): Verificación de la integridad del balón del catéter. (B): Se verifica la permeabilidad de la aguja y marcado del punto hasta donde ingresará el catéter en la aguja.

La punción del foramen oval se realizó siguiendo la técnica de Hartel;8 sin embargo, nosotros hacemos punción directa sin necesidad de insertar el dedo índice enguantado en la boca del paciente a lo largo del costado de los molares sobre el pterigoideo lateral. Esta maniobra ayudaría a guiar la cánula hacia el agujero oval y evitar la penetración de la mucosa. No realizamos incisión ni utilizamos anestesia local en el punto de entrada.
A través del primer punto de referencia en la hemicara comprometida, se introdujo una aguja metálica número 14 Gauge de 100 mm de longitud con mandril de 120 mm de longitud (Macom® São Paulo, Brasil).
La aguja guiada de los tres puntos referenciales en la hemicara y bajo control fluoroscópico debe dirigirse a un punto en la línea clival 5-10 mm por debajo del piso de la silla turca o en la intersección del peñasco del hueso temporal con el clivus, hasta que se engancha en el agujero oval. Es innecesario penetrar más allá del agujero. La aguja simplemente permanece en el agujero oval (Figura 5).


Figura 5:
(A) Punto de ingreso de la aguja 14 G. (B) Esquema gráfico de la ubicación de la aguja y mandril. (C) Ingreso de la aguja al agujero oval, (D) Colocación del punzón guía para facilitar entrada de catéter Fogarty.

Cuando es difícil ingresar al foramen oval se puede obtener una imagen en fluoroscopia en incidencia submento-vertical para visualizar el foramen oval; sin embargo, como esta incidencia es difícil de realizar en una cama quirúrgica, se realizó una incidencia fronto-submaxilar oblicua (Figura 6).


Figura 6:
Incidencia fronto-submaxilar. El agujero oval izquierdo se ve medial a la rama de la mandíbula y lateral al maxilar sobre el borde del peñasco.

Se retiró el mandril y se introdujo un punzón guía de punta redonda de 13 cm de longitud que atravesó el foramen oval y se hizo el control radiográfico, el punzón facilita la entrada del catéter Fogarty a través del cavum de Meckel. Si hay una resistencia al avance del punzón guía, entonces la aguja no está en la posición correcta.
Se retiró el punzón y se introdujo un catéter Fogarty 4F a través de la luz de la aguja y la punta del catéter debe atravesar 18 mm desde el foramen oval hasta el poro trigeminal.
El balón con una jeringa de insulina previamente cargada con contraste radiológico (Iopamidol 612,4 mg /ml) fue lentamente insuflado usualmente entre 0.5 a 1 ml hasta obtener un balón en forma de pera (Figura 7A), o en reloj de arena en tamaño completo (Figura 7B). Se mantuvo insuflado por 60 segundos.


Figura 7:
Formas de balón. (A) Pera, (B) Reloj de arena, (C) Oval.


Figura 8:
(A) Bradicardia durante el ingreso al agujero oval o insuflado del balón
(B) Inyección conjuntival en el ojo de la hemicara operada.

La forma de pera indica que la punta del balón se encuentra dentro del poro trigeminal, que es donde debe estar para comprimir el nervio trigémino adecuadamente. Esta forma de pera correspondería a la anatomía interna de la cavum de Meckel y es indicador que está comenzando a sobresalir del cavum de Meckel hacia el poro trigeminal.
La forma de reloj de arena corresponde cuando la punta del catéter a atravesado parcialmente el poro trigeminal hacia la fosa posterior y el balón se infla parte dentro del cavum de Meckel y parte dentro de la fosa posterior. El término reloj de arena se asigna a formas en las que se identificó un istmo con un diámetro menor entre 2 partes redondas del balón con un diámetro mayor.
Cuando el balón es de forma oval (Figura 7C), redonda, elíptica o irregular, se desinfló el balón y la aguja fue retirada y reposicionada, inclusive se puede cambiar de catéter Fogarty hasta lograr la forma de pera o de reloj de arena, en caso de no ser posible por lo menos se debe lograr la forma oval. En estos casos generalmente se terminó insuflando entre 1.5 a 3 minutos.

La forma oval o redonda pueden aparecer debido a un cavum de Meckel grande, poca cantidad de contraste o una posición incorrecta de la punta del catéter. En la forma elíptica, el catéter está fuera del cavum de Meckel, en posición lateral infratemporal.
En casos en que el catéter esté demasiado profundo, en la fosa posterior, se desinfló el balón y el catéter se retiró ligeramente hacia el cavum de Meckel.
No realizamos la medición de la presión intraluminal del balón.
Al culminar la compresión se procedió a desinflar el balón y la remoción conjunta de la aguja y el catéter. Se aplicó una presión digital firme sobre la piel de la mejilla y se mantuvo durante 5 minutos para prevenir hematomas en la zona. Terminada la cirugía el paciente fue transferido a sala de recuperación por dos horas y dado de alta.
Durante la punción del agujero oval o durante la compresión con el balón se observó una respuesta trigeminal depresora que consiste en bradicardia con breve hipotensión arterial, seguida de una hipertensión refleja (Figura 8A). Asimismo, se observó un movimiento de contractura del masetero, es decir una mordida. La inyección conjuntival ipsilateral al procedimiento se debió al compromiso temporal de la función neurovegetativa (Figura 8B). Todo el procedimiento generalmente duró menos de 15 minutos.

Análisis estadístico
Los datos fueron ingresados en Microsoft Excel version15.26, luego transferidos al programa SPSS versión 22 donde fueron analizados. Se hizo primero un análisis descriptivo de las principales características de los pacientes operados, luego se realizó un análisis de sobrevivencia donde el evento fue la recidiva. Primero se usó el método Kaplan- Meier con la finalidad de comparar el porcentaje de recurrencia de la neuralgia del trigémino entre los tres tipos de balón observados en la cirugía: pera, en reloj de arena, u oval (Figura 9).


Figura 9:
Curva de evaluación de Kaplan-Meier mostrando los resultados clínicos de 262 pacientes que se sometieron con éxito a compresión percutánea del ganglio de Gasser y raíz trigeminal con balón, diferenciando los resultados según la forma de balón.

RESULTADOS
De los 293 pacientes 198 fueron mujeres y 95 del sexo masculino en una proporción de 2 a 1. La edad osciló entre 27 y 90 años, con un promedio de 64.2 años.
Antecedentes de algún tipo de cirugía previa en 36 pacientes (12.3%), realizadas en la mayoría en otras instituciones. (Tabla 1)
El tiempo de evolución de la enfermedad, el lado de la cara afectada y las ramas trigeminales afectadas pueden observarse en la tabla 2.

Tabla 2: Características clínicas de los 293 pacientes tratados con compresión percutánea del ganglio de Gasser y raíz trigeminal con balón

Factor Pacientes
Numero %
Sexo
Femenino 198 67.6
Masculino 95 32.4
Edad (años)
≤ 40  20 6.8
41-50  26 8.9
51-60  51 17.4
61-70  90 30.7
71-80  75 25.6
≥ 81  31 10.6
Tiempo de dolor (años)
≤ 2 79 27.0
3 A 5 92 31.4
6 A 8 44 15.0
≥ 9 78 26.6
Lado afectado
Derecho 174 59.4
Izquierdo 119 40.6
Raíz comprometida
V1 6 2.0
V2 54 18.4
V3 52 17.7
V1,v2 19 6.5
V2,v3 98 33.4
V1,v2,v3 64 21.8

El volumen de contraste inyectado en el balón osciló entre 0.5 a 1 ml, siendo el volumen más usado entre 0.7-0.8 ml (66.2%). De los 293 pacientes operados, en 73 se obtuvo un balón de forma de reloj de arena (24.9%); en 162 se obtuvo un balón en forma de pera (55.3 %) y en 58 de ellos se obtuvo un balón en forma oval (19.8 %) (Tabla 3).

Tabla 3: Detalles técnicos de los 293 pacientes tratados con compresión percutánea del ganglio de Gasser y raíz trigeminal con balón

Factor Pacientes
Numero %
Volumen inyectado (ml)
0.5 16 5.5
0.6 24 8.2
0.7 85 29.0
0.8 109 37.2
0.9 11 3.7
1 48 16.4
Forma de balon
Reloj de arena 73 24.9
Pera 162 55.3
Oval 58 19.8
Tiempo de compresion (segundos)
60 184 62.8
90 61 20.8
120 35 11.9
150 5 1.7
180 8 2.7

En 184 pacientes (62.8%) el tiempo de compresión fue un minuto, se obtuvo la forma de pera en el 63.6%, reloj de arena, 31% y oval 4.9% (Tabla 4).

Tabla 4: Distribución de pacientes según el tiempo de compresión y la forma de balón

Forma
Tiempo (segundos) Reloj de arena Pera Oval Total
60 58
(31.5%) 117
(63.6%) 9
(4.9%) 184 
(62.8%)
90 11
-18% 27
(44.3 %) 23
(37.7 %) 61 
(20.8 %)
120 2
(5.7 %) 15
(42.9 %) 18
(51.4 %) 35
(11.9 %)
150 1
-20% 1
-20% 3
-60% 5
 (1.7 %)
180 1
(12.5 %) 2
-25% 5
(62.5 %) 8
(2.7 %)
Total 73 162 58 293

En los casos que no se obtuvo en la primera insuflación del balón la forma de pera o reloj de arena, el tiempo de compresión fue entre 90 y 180 segundos.
Al analizar nuestros resultados quirúrgicos, optamos considerar a los pacientes sin dolor solo si son completamente indoloros y no reciben ningún medicamento.
En el postoperatorio inmediato hubo alivio completo del dolor en 262 pacientes (89.4%), en 21 (7.2%) alivio parcial de sus molestias a pesar de recibir medicación y 10 (3.4%) manifestaron ausencia de alivio del dolor. Los pacientes que tuvieron la forma del balón en reloj de arena en el 97.3% de los casos estaban libres de dolor, los que tuvieron la forma de pera en el 95% y aquellos con oval en el 63.8% (Tabla 5).

Tabla 5: Distribución de pacientes según la forma de balón y su respuesta a la cirugía

Forma de Balón Libre de Dolor Mejoría No Mejoría Total
Pera 154
-95%
(4.3%) 1
(0.7%) 162
Reloj de arena 71 
(97.3%)
(2.7 %) 0 73
Oval 37 
(63.8%) 12
(20.7%)
(15.5 %) 58
Total 262 
(89.4%) 21 
(7.2%) 10 
(3.4 %) 293

En el postoperatorio inmediato el 76,5% de los pacientes tuvieron déficit sensitivo moderado o severo (Tabla 6) que les causaban cierta incomodidad sobre todo al masticar ya que no sentían la comida del lado afectado. A los tres meses la mayoría de los pacientes tuvieron una recuperación significativa de la sensibilidad facial, que siguieron recuperando con el transcurso del tiempo.

Tabla 6: Distribución de pacientes según el déficit sensitivo y la forma de balón

Forma de Balófn
Déficit Sensitivo Pera Reloj de Arena Oval Total
Leve 23 
(14.2%) 13 
(17.8%) 25
(43.1%) 61
(20.8%)
Moderado 128 
-79% 53
(72.6%) 25 
(43.1%) 206
(70.3%)
Severo 10 
(6.2%)
(9.6%)
(1.7 %) 18
(6.2%)
Ausente 1
(0.6%) - 7
(12.1%) 8
(2.7%)
Total 162 73 58 293

En nuestra serie el tiempo de compresión no tuvo relación con el déficit sensitivo observado, porque la mayoría de pacientes en los que se usó más de un minuto tenía forma oval (Tablas 7).

Tabla 7: Distribución de pacientes según el déficit sensitivo y el tiempo de compresión

Tiempo de Compresión (Segundos)
Déficit Sensitivo 60 90 120 150 180 Total
Leve 29 (15.7%) 14 (22.9%) 15 (42.9%) - 3 (37.5%) 61 (20.8%)
Moderado 139 (75.6%) 40 (65.6%) 18
(51.4%) 5
-100% 4
-50% 206
(70.3%)
Severo 13 (7.1%) 2 (3.3%) 2 (5.7%) - 1 (12.5%) 18 (6.2%)
Ausente 3 (1.6%) 5 (8.2%) - - - 8 (2.7%)
Total 184 61 35 5 8 293

En 23 casos (7.8%) se presentó herpes labial dentro de la primera semana postoperatoria. Se observó disestesias leves en 13 pacientes (4.4%), así como diplopía transitoria en 6 (2%) con recuperación total a los 3 meses. En 6 casos (2%) hubo ruptura del balón durante el procedimiento sin mayores consecuencias. Todos los pacientes tuvieron cierta dificultad transitoria para poder masticar en el lado afectado.
Se observó recidiva del dolor en 26 pacientes (9.2%) con un tiempo de seguimiento de 6 meses a 11 años (promedio 5.75 años). La forma de balón oval tuvo la mayor tasa de recurrencia (65.4%) con respecto a los balones tipo pera o reloj de arena (Tabla 8). Esta diferencia fue significativa (p<0.001) usando la prueba estadística Logrank. No hubo diferencia significativa en cuanto a recidivas entre los balones tipo pera y reloj de arena.

Tabla 8: Distribución de pacientes con recidiva según la forma de balón

Pacientes Porcentaje %
Oval 17 65.4
Pera 5 19.2
Reloj de arena 4 15.4
Total 26 100

El tiempo promedio de recurrencia fue de 22.7 meses (Tabla 9).
En los 36 pacientes con alguna cirugía previa, 31 (86.1%) tuvieron alivio completo del dolor y el 13.9% tuvieron recidiva.

Tabla 9: Tiempo de recidiva después de la compresión con balón

Tiempo de Recidiva (años) Pacientes Porcentaje %
< 1 10 38.5
1 A 3 9 34.6
3 A 5 5 19.2
>5 2 7.7
Total 26 100

DISCUSIÓN
Se han publicado numerosos trabajo sobre esta CPB;9-17 sin embargo, nos pareció importante informar estas notas técnicas con algunos detalles personales y revisar los resultados de nuestra experiencia en CPB durante los últimos 11 años.
Nosotros realizamos la descompresión microvascular (DMV) y todos los procedimientos percutáneos. Hasta el año 2008 nuestro procedimiento percutáneo de elección era la termocoagulación con radiofrecuencia (TRF), decidimos cambiar por compresión con balón (CPB) porque en ésta, no es necesaria la colaboración del paciente, tiene menor incidencia de disestesias severas y es mucho más rápida.
La existencia de varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la neuralgia del trigémino demuestra que aún no existe un procedimiento ideal, curativo o libre de complicaciones.
La descompresión microvascular (DMV), es el procedimiento más popular y más aceptada ya que no es destructiva y ofrece resultados superiores a largo plazo, sin embargo se asocia con la más alta tasa de complicaciones graves.18-20 Por otro lado no en todos los paciente se encuentra compresión vascular durante la cirugía.21-23
Los tratamientos percutáneos son generalmente indicados en paciente mayores de 65 años. Son necesarios en pacientes que no aceptan o no pueden someterse a DMV. Pueden indicarse en recidivas de una DMV; resonancia magnética negativa para compresión vascular y por fracaso o recidiva de la radiocirugía.
Actualmente se usan tres tipos de procedimientos percutáneos para tratar la neuralgia del trigémino (TN). La compresión percutánea con balón (CPB), termocoagulación por radiofrecuencia (TRF) y la rizólisis con glicerol (GR), están todas diseñadas para interrumpir las fibras de dolor aferente al causar lesiones en la raíz o el ganglio de Gasser. Son simples, seguras y con buenos resultados.24,25
La TRF no se recomienda como primer tratamiento quirúrgico en pacientes jóvenes y con dolor trigeminal que compromete la división oftálmica por el riesgo de hipoestesia corneal y queratitis. El paciente debe ser capaz de tolerar el procedimiento que es doloroso y necesitan colaborar para la localización e intensidad del dolor. Además es el procedimiento con mayor tasa de anestesia corneal y anestesia dolorosa.26-28
La rizolisis con glicerol, es un procedimiento ablativo de bajo costo operacional y también se realiza en forma ambulatoria; Sin embargo, es un procedimiento tedioso, ya que el paciente después de la inyección de glicerol debe permanecer dos horas en posición sentada con la cabeza flexionada. El alivio del dolor en el 50 % es en 1 ó 2 días y el resto durante las dos siguientes semanas. Tiene alta recurrencia y posibilidad, aunque baja de disestesias severas y anestesia dolorosa.29-32
Fraioli y colegas, compararon los resultados para CPB, TRF y GR, y recomendaron CPB como la opción de primera línea para la rizotomía percutánea dada su alta tasa de eficacia y bajas tasas de complicaciones.33
Tatli, Kanpolat, Sindou y colaboradores hacen una revisión de la literatura con resultados a largo plazo y concluyen que la eficacia de la DMV y la CPB fueron similares y sus efectos superiores a TRF, GR y la radiocirugía.34
Spatz y colaboradores compararon las tres técnicas percutáneas y cuando se toma en cuenta la tolerancia a las complicaciones y efectos secundarios, resultó que la CPB era el tratamiento preferido.35
Noorani y colaboradores publican su experiencia de 19 años en el tratamiento de la neuralgia del trigémino en una sola institución y concluyen que la compresión con balón proporciona un alivio más prolongado que el glicerol y la termocoagulación con radiofrecuencia. Siendo las complicaciones en gran medida menores y transitorias. Además, refieren que la compresión con balón después de un procedimiento percutáneo previo sigue siendo muy efectivo.36
En las guías de tratamiento para la neuralgia del trigémino de la Asociación Europea de Neurólogos publicada en el 2019, informan que hay una tendencia a favor de DMV con una mediana de 77% de pacientes sin dolor en el seguimiento a largo plazo. Para neurolisis interna 72%, compresión con balón 68%, termocoagulación con radiofrecuencia 58%, radiocirugía 58% y rizolisis con glicerol 28%.37
La CPB del ganglio de Gasser y la raíz trigeminal está indicada para todos los pacientes con neuralgia típica del trigémino, particularmente para aquellos que tienen un alto riesgo médico, más de 65 años, aquellos con enfermedad desmielinizante y aquellos que no están dispuestos a aceptar el mayor riesgo de un craneotomía de fosa posterior.38
La ventaja más importante de CPB sobre otros procedimientos percutáneos es la rareza de trastornos sensoriales significativos (disestesia severa y anestesia dolorosa) y su idoneidad particular para el territorio oftálmico (nervio craneal V1).7, 39
La compresión con balón daña las fibras mielinizadas que median el desencadenante del dolor lancinante de la neuralgia del trigémino. Tiene la ventaja de evitar selectivamente la lesión de las fibras pequeñas, no mielinizadas que median el reflejo corneal de la primera división del nervio trigémino.40,41
Aunque la CPB se ha popularizado en la década de los 80, pocos autores han presentado análisis actuales de sus resultados. La tabla 10 muestra nuestros resultados comparados con los publicados en la literatura pasando el filtro de un solo procedimiento por paciente.

Tabla 10: Resumen de series que muestran resultados con compresión percutánea del ganglio de Gasser y raíz trigeminal con balón.

Autor/año Pacientes Alivio inmediato del dolor (%) Seguimiento Recurrencia (%) Complicaciones
Disestesia (%) Anestesia dolorosa 
(%) Alteración del reflejo Corneal 
(%) Debilidad del masetero (%)
Lobato 199013 144 93.8 0.5-4.5 a 9.7 2.8 0 0 12
Brown 199340 50 94 3 2600% 20 0 0 NR
Chen et al 201143 130 93.8 8.9 a 37.7 1.5 0 2.3 6.2
Stomal - Słowinska 201144 42 83 31 m 50 2.4 0 NR 11.9
Abdennebi & Guenane 201445 901 91 16.5 a 27.8 2.8 0 0.8 10.8
Asplund 201516 82 82 NR 63 4 0 NR 1
Gonzáles - Portillo  & Huamán 2020 293 89.4 5.75 a 9.2 4.4 0 0 NR
Total 1642 89.6 6.5 a 31.9 % 5.4 % 0 % 0.6 % 8.4 %

Consideraciones anestésicas
Mullan describió esta técnica de CPB bajo anestesia general con intubación orotraqueal, siendo el procedimiento habitual en la mayoría de las publicaciones.7,11,12,15,17,42
Por nuestra experiencia de muchos años con la sedación para TRF y por haber aprendido esta técnica de CPB en el Hospital de Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, Brasil, nosotros utilizamos la sedación con propofol y analgesia con remifentanil. Pocas publicaciones refieren utilizar solo sedación.13,14,34,50
La mayoría de los neurocirujanos prefieren anestesia general con intubación orotraqueal porque el paciente no experimenta dolor durante el procedimiento, mayor comodidad para el neurocirujano y además en este procedimiento no se necesita colaboración del paciente. Sin embargo, nosotros realizamos este procedimiento generalmente en menos de 5 minutos desde la punción a 2.5 cm de la comisura labial hasta el retiro de la aguja y catéter Fogarty. Por lo cual una breve sedación es todo lo que necesitamos.

Forma del Balón
La forma que adopta el balón inflado durante la compresión, depende fundamentalmente de dos factores, uno anatómico y otro técnico:
De la anatomía individual, como son el diámetro del poro trigeminal y la resistencia de la duramadre propia del ganglio de Gasser a la distensión.
De la localización y volumen del llenado del balón a lo largo de su trayectoria desde el foramen oval hasta el poro trigeminal.48
Urculo enfatiza la importancia de la colocación adecuada de la punta del catéter Fogarty al nivel del poro trigeminal. En esta ubicación el balón distendido asume la forma de pera en la imagen radiográfica lateral.49
La mayoría de los autores han enfatizado la obtención de una forma de pera del balón insuflado, y más recientemente también se ha demostrado que la forma de la pera es el factor más importante relacionado con la obtención de un resultado satisfactorio.16,17
Asplund y colegas demuestran que la forma del balón tuvo un impacto significativo en el tiempo de recurrencia del dolor. Un balón en forma de pera tuvo mejores resultados que un balón sin forma de pera (p <0.001). Se debe mencionar que en su serie no refiere ningún caso de balón en forma de reloj arena. La diferencia de sus resultados entre un balón de forma de pera y uno con forma menos clara de pera, “pera like” (com protuberancia hacia el poro trigeminal mínima o muy pequeña) no fue significativa (p = 0.14).16
Siguiendo este concepto de Asplund en nuestros casos las formas de pera y pera like fueron consideradas todas juntas. Ante cualquier duda eran considerados de forma oval.
Asplund sugiere que siendo el poro trigeminal el paso más estrecho de la raíz trigeminal es donde el tejido absorbe la mayor parte de la presión del balón a lo largo del trigémino, por lo tanto, la lesión de los axones es más severa (ya que la duramadre y el hueso circundantes son muy resistente a la presión).16 De ahí la importancia de obtener una deformación del balón a la entrada del poro trigeminal.
En varias publicaciones no mencionan la forma de balón en reloj de arena, 1,7,10,16,38 solo es mencionando en algunas series.9,13,43,47,48,50
Lobato describe en su serie de 144 pacientes, 9 (6.2%) tuvieron la forma de reloj de arena. Con un seguimiento de 10 a 35 meses ninguno de los pacientes con la forma de reloj de arena tuvo recurrencia.13
Urculo describe que la forma de pera o en reloj de arena es la ideal para obtener buenos resultados.9
Lopes, Teixeira y de Tella publicaron una serie de 41 pacientes, en 20 (48.8%) tuvieron la forma de reloj de arena, 18 (43.9%) en forma de pera y 3 (7.3%) la forma oval. En el 100% los pacientes con balón en forma de reloj de arena hubo alivio completo del dolor, 94.4 % con la forma de pera y con la forma oval solo alivio parcial o sin alivio. De los 6 casos que tuvieron recurrencia del dolor uno había tenido la forma de reloj de arena, 3 forma de pera y 2 la forma oval. Los pacientes que tuvieron la forma de pera el 47.1 % tuvo hipoestesia moderada vs 20% con la forma de reloj de arena.46
Park, en su serie de 54 pacientes, en 4 casos el balón insuflado tenía la forma de reloj de arena, 3 con excelentes resultados en el postoperatorio inmediato y 1 sin alivio adecuado del dolor. Sin recurrencias en el seguimiento a largo plazo.47
Kouzounias y colegas en su serie de 66 casos informa que tuvo alivio completo del dolor en el 100 % de pacientes con el balón en forma de pera, 93% con pera like y 91% con reloj de arena. En cuanto al intervalo sin dolor en la forma de reloj de arena fue 33 meses, 19 meses para la forma de pera y 16 meses pera like.17
Chen publica su serie de 120 pacientes, en 4 (3.1%) obtuvieron la forma reloj de arena. En el postoperatorio inmediato el 100% de los pacientes con forma de reloj de arena hubo alivio completo del dolor y el 96% con la forma de pera.43
En nuestros casos con balón en forma de pera tuvieron 95% de alivio completo del dolor, con reloj de arena 97.3% y con la forma oval 63.8%.
Urculo refiere que la técnica de Mullan produce al mismo tiempo que una compresión nerviosa, una distensión de su duramadre propia que denomina “descompresión dural¨.50 Para acrecentar esta distensión dural luego de la compresión por un minuto, se debe desinflar e inflar el balón lenta y sucesivamente hasta tener la sensación de haber cedido la resistencia inicial a su llenado, es decir, hasta conseguir una suficiente distensión dural.49 Nosotros hemos usado esta técnica de “descompresión dural”, también llamado por Urculo “massage del ganglio del Gasser y raíz trigeminal” en nuestros últimos casos cuando obtuvimos la forma oval.

Tiempo de compresión
El tiempo de compresión se ha acortado notablemente durante los últimos años de la aplicación de este procedimiento, y la tendencia es hacia tiempos más cortos, con 60 segundos parece adecuado, sobretodo cuando se obtiene el balón en forma de pera o de reloj de arena.13,14,39,44,48,50
Los estudios con tiempos de compresión más largos no lograron demostrar resultados significativamente mejores,10, 11,51 pero sí se han asociado con una mayor tasa de complicaciones, especialmente en forma de disestesias.10,15,39,47
Se debe buscar un balance entre el alivio del dolor y las complicaciones como disestesias. La recurrencia no debe considerarse un fracaso, es inevitable si se quiere minimizar las complicaciones, además la CPB puede ser repetida con alta tasa de éxito.
En nuestra serie, en el 63% de los casos fue realizada una compresión durante un minuto, sobre todo en la forma de pera y de reloj de arena. Cuando obteníamos la forma oval insuflamos de uno a tres minutos
En nuestros casos con balón de forma de pera y de reloj de arena a pesar de tener menos tiempo de compresión en comparación con la forma oval tuvieron mayor tasa de hipoestesia severa o moderada. Esto indicaría que la compresión de la raíz trigeminal a nivel del porus trigeminal es más severa.
En nuestra serie de pacientes con 60 segundos de compresión hubo recidiva en el 6.5%; con 90” el 11.5%, con 120” el 17.1% y con 150” el 20% de los casos. Esto es debido a la forma de balón, generalmente con más tiempo de compresión la mayoría de los casos el balón era de forma oval.

Volumen
El volumen de contraste necesario para insuflar el balón está íntimamente relacionado con el volumen del cavum de Meckel.
Mullan describe que distiende el balón hasta que comience a adoptar una forma de pera,1 nosotros preferimos hasta que tenga su tamaño completo. Así podemos observar una mejor forma del pezón de la pera, atravesando el poro trigeminal. El volumen de contraste inyectado en el balón en nuestra serie fue de 0.7- 0.8 ml en el 66%. En la literatura varía entre 0.35 a 1ml.1,9-17
Kouzounias y colegas refieren que el volumen parece no influir en el resultado de su serie, pero tiene un papel indirecto en lograr la forma deseada del balón.17
En nuestra serie tuvimos 76.5% de pacientes con moderada a severa hipoestesia en el post operatorio inmediato. Es una cifra alta comparada con las publicaciones de Abdenebi 36%,11 Brown 17%,39 Chen 20.7 %,43 y Lopez 29.2%.46

Presión
La presión del balón intraluminal también se ha considerado y las presiones más altas se han asociado con tasas aumentadas de disestesias postoperatorias y debilidad de los músculos maseteros, mientras que presiones más bajas se han asociado con tasas aumentadas de recurrencia.13,51,53
Nosotros no tenemos experiencia con la medición de la presión intraluminal del balón, pero hemos encontrado que nuestra técnica descrita es suficiente, segura y efectiva. Otras series clínicas publicadas también refieren no usar la medición de la presión.9,15,17,43,45,46

CONCLUSIONES
La compresión del ganglio Gasser con balón es un método terapéutico quirúrgico simple y seguro, fácil de realizar, con bajo costo operativo y efectivo en el tratamiento de la neuralgia del nervio trigémino.
En nuestra serie las formas de balón tipo pera o de reloj de arena tienen una mayor probabilidad de alivio completo del dolor y menor recidiva comparada con la forma oval.
El tiempo de compresión de 60 segundos fue satisfactorio cuando se obtiene la forma de pera y de reloj de arena. Con la forma oval a pesar de tener mayor tiempo de compresión se obtuvo menor déficit sensitivo y mayor recidiva.


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COMENTARIO
El autor hace un completo reporte de las indicaciones de los procedimientos percutáneos para la neuralgia del trigémino con interés en estudiar la eficacia de la compresión con balón. Como resultado de un completo registro epidemiológico, reporta ser el mejor de los procedimientos percutáneos, logrando resultados muy similares en control del dolor y escasa aparición de complicaciones a la descompresiva microvascular. Se destaca que, si bien es un informe de un grupo de colaboradores con gran experiencia en procedimientos percutáneos en particular, el autor refiere correctamente en el algoritmo terapéutico que la opción de primera línea en menores de 65 años es la descompresiva microvascular, y ubica a los procedimientos percutáneos como de primera línea luego de los 65 años, mostrando ausencia de sesgo de selección/indicación por el desarrollo de su casuística. Un aspecto para seguir estudiando es la ausencia total en la serie reportada y en los reportes de otros autores citados en el trabajo de anestesia dolorosa, considerada esa complicación según la Tabla 10 con un 0% de aparición. Por último, enfatizo el excelente detalle de la técnica que le aporta mucha información al neurocirujano que comienza a desarrollar este tipo de destrezas.

Tomás Funes
Sanatorio Anchorena. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.


COMENTARIO
La neuralgia del trigémino es una patología frecuente e invalidante si no es tratada adecuadamente. Frecuentemente los pacientes llegan a la consulta médica luego de haber sido evaluados (y tratados) por odontólogos o médicos generalistas, sin un diagnóstico de certeza. También es común observar un uso inadecuado del tratamiento farmacológico, ya sea por las drogas, dosis o combinaciones utilizadas; y la dificultad adicional que encuentra el paciente una vez que logró el diagnóstico y tratamiento farmacológico correcto, es encontrar una alternativa quirúrgica adecuada una vez que se constató el fallo a la medicación.
En la serie publicada por los doctores Gonzales-Portillo Showing y Huamán Tanta sobre compresión percutánea del ganglio de Gasser y raíz trigeminal con balón,1 podemos ver el rendimiento de una de estas alternativas en el contexto de vida real. En esta interesante serie de 293 intervenciones, los autores perfilan el candidato potencial a ser sometido a este procedimiento, además de dar consejos técnicos prácticos basándose en su amplia experiencia.
Para aquellos investigadores que quisieran armar una serie similar a ésta, sería interesante agregar otras variables predictoras de peor evolución postoperatoria, como las descriptas por Unal et al., que son el tiempo de dolor antes del procedimiento y las alteraciones microestructurales medidas en resonancia magnética de 3T.2 Otras variables predictoras que se podrían considerar son la tipicidad del dolor y los procedimientos previos, reportados por Grewal et al. como indicadores de buena respuesta y recidiva, respectivamente.3
Los datos publicados por los especialistas peruanos son alentadores, considerando el poco tiempo que demanda el procedimiento, la alta tasa de éxito medida en un desenlace duro (ausencia de dolor y ausencia de medicación), y el bajo número de eventos adversos serios. Sería interesante que los autores, en un segundo paso, realizaran con los datos que tienen un estudio multivariado para determinar con mayor precisión cuáles fueron los determinantes del éxito del procedimiento.
Debe mencionarse, además, que este estudio también pone en evidencia la importancia del registro prospectivo, sistematizado, con escalas validadas, de los procedimientos realizados, con el fin de obtener datos fiables a la hora de estudiar el rendimiento de un procedimiento en el contexto de vida real.
Es muy importante recalcar, que antes de someter a un paciente a este tipo de procedimientos, hay que asegurarse que el diagnóstico sea el correcto, que se hayan explorado todas las posibilidades de tratamiento farmacológico adecuado,4 que se tenga presente el aspecto neuropsicológico del paciente con dolor crónico, y que se hayan considerado las diferentes alternativas quirúrgicas con sus pros y contras. Como proponen Spina et al., la mejor estrategia de manejo del paciente con neuralgia del trigémino es la aproximación multimodal.5

Andrés Barboza
Hospital Central de Mendoza. Mendoza, Argentina.

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COMENTARIO
Analizando el trabajo “Compresión percutánea del ganglio de gasser y raíz trigeminal con balón en el tratamiento de la neuralgia del trigémino” observamos que tiene una alta casuística, y su principal objetivo fue establecer la diferencia en la respuesta terapéutica entre 3 formas diferentes de balón.
Coincidimos con el protocolo de selección de pacientes que utilizan los autores, siendo similar al utilizado en nuestro centro, con la salvedad de que no utilizamos glicerol por el riesgo de causalgia. Además, la neuropraxia con balón la reservamos para pacientes con compromiso de V1, añosos, y/o con comorbilidades, o en aquellos que no desean cirugías más avanzadas. Cabe destacar que la descompresión neurovascular microquirúrgica no es mandatorio la presencia de un conflicto vascular evidenciado en la RMN. Siendo este último procedimiento el de mayor efectividad en tiempo libre de dolor, en nuestra experiencia.
En lo que respecta a la radiofrecuencia del ganglio de Gasser, lo realizamos en pacientes con compromiso de V2 o V3 o ambas con temperaturas in crescendo desde 65° por 60 segundos aumentando 5 ° cada vez, por otros 60 segundos hasta alcanzar 80° por sesenta segundos.
Por otro lado, en la radiocirugía nuestro blanco es en los 6 mm amielínicos del nervio en el borde del tentorio. Si bien seleccionamos pacientes con riesgo quirúrgico elevado últimamente con el avance de la tecnología es una práctica a considerar. Destacamos también otro procedimiento en pacientes bien seleccionados por dolor facial que fracasaron o recidivan a varios de los procedimientos arriba mencionados la neuromodulación cortical o de campo de las ramas trigeminales con la que obtuvimos resultados muy alentadores.
Volviendo a la temática del trabajo, nuestra experiencia con el balón además de remarcar los criterios de selección que enumeramos consideramos que es importante no solo la forma del balón, sino tener una sistemática en el volumen y presión constante del insuflado (utilizamos 0,7 ml con jeringa de insulina), como así el tiempo de insuflado es destacable y lo hacemos por 60segundos.
En nuestro trabajo diario de manera transversal con neurólogos algologos e imagenelogos, nos es de vital importancia los criterios de medición tanto sea para la selección como para seguimiento del paciente, en la escala de dolor, la uniformidad en la repetitividad del tratamiento con un protocolo estricto y un algoritmo de seguimiento con escalas preestablecidas para conclusión de resultados.
En nuestra humilde opinión, ante un trabajo con tan importante casuística y seguimiento cronológico nos parece acertado realizar las siguientes críticas:
No es prospectivo.
No establece que escala usan para evaluar el dolor ni qué punto de corte establecen como mejoría del mismo.
Analizan las diferentes formas sin tener en cuenta el volumen y la presión, siendo que utilizan volúmenes entre 0.5 y 1 ml y diferente tiempo de compresión, y no realizan análisis de multivariado de regresión logarítmica.
Establecen la localización sólo en base a la morfología del balón insuflado, sin tener en cuenta los reparos anatómicos óseos.
No establecen el follow up.

Carlos Alberto Ciraolo
Hospital Italiano de Buenos Aires. C.A.B.A., Buenos Aires, Argentina.


COMENTARIO
Los autores nos ofrecen un reporte de serie analítico-observacional, sobre compresión percutánea del ganglio de Gasser y raíces trigeminales con balón (CPB) para el tratamiento de la neuralgia del trigémino, con un reclutamiento de 293 pacientes en 11 años.
La presentación se realiza de forma clara y completa, incluyendo una minuciosa descripción de la técnica.
La mayor fortaleza de la presente comunicación, además del valor cuantitativo de la población enrolada, radica en las indagaciones sobre una serie de elementos discusivos que comprenden consideraciones anestésicas, distintos formatos alcanzados por el balón, volumen de contraste necesario para insuflar el mismo, su presión endoluminal y el tiempo de compresión utilizado.
En nuestro criterio la CPB es una técnica de interés, sobre todo en aquellos sistemas de salud que encuentran dificultades en solventar el uso de las técnicas por radiofrecuencia, al considerar su bajo costo. Asimismo como concluyen los autores, es un método terapéutico simple y seguro, fácil de ejecutar y efectivo en el tratamiento de la neuralgia trigeminal.
Felicitamos a los autores, por la elaboración y entrega de un reporte de tal jerarquía.

Claudio Centurión
Sanatorio Aconcagua. Córdoba, Argentina.